第七节 认知障碍
认知障碍是指认知功能受到不同程度损害的状态，又称为认知功能衰退、认知功能缺损，根据损害程度，可分为轻度认知障碍和痴呆。轻度认知障碍（MCI）是介于正常老化过程与痴呆之间的一种过渡阶段，被认为是痴呆前期状态，表现为轻度的记忆力、语言功能，注意力、执行功能等认知功能的减退。而老年痴呆指发生于老年期，由于大脑退行性病变、脑外伤、脑血管性病变、颅脑感染、脑部肿瘤及代谢异常等各种原因引起的持续时间较长的以智力损害为主要表现的一组临床综合征。
一、概述
（一）患病率和危害
我国调查数据显示，年龄≥65岁的老年人MCI患病率约为20.8%，其中75岁以上老年人患病率为15.7%。我国65岁及65岁以上老年人痴呆患病率为5.14%，约占全世界总病例数的1/4，且每年新增约30万人，截至2015年，我国痴呆人数已居世界第一，预测2030年国内老年痴呆人数将达1645.6万。
MCI老年人较健康老年人发生痴呆的比例高10倍，超过一半的MCI老年人在2～3年内会进展为痴呆，且与认知功能正常人群相比，MCI老年人的死亡危险比高达2.03。一旦进入痴呆状态，轻则影响其日常生活及社会交往活动，降低其生活质量，重则诱发烫伤、跌倒、走失、噎食等安全事件，且容易发生各种并发症，如肺部感染、压力性损伤等，增加住院频率，甚至造成死亡。同时也会导致医疗费用增加，给社会及家庭带来严重的危害及沉重的负担。
（二）危险因素
1.遗传学因素
（1）家族史：家族成员中是否患有认知障碍。
（2）基因多态性：包括21号染色体的淀粉样蛋白前提基因、14号染色体的早老素1基因、1号染色体早老素2基因和19号染色体载脂蛋白E基因。
2.人口学因素
高龄、女性、丧偶、独居、低教育水平、低经济水平。
3.不良生活习惯
吸烟、酗酒。
4.血管危险因素
高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、动脉粥样硬化等。
5.头部外伤
伴有意识障碍的头部外伤。
6.躯体疾病
例如肝肾功能不全、免疫系统疾病、甲状腺功能低下、维生素缺乏等。
7.精神及心理疾病
例如抑郁、精神分裂症、偏执型精神病等。
8.中毒
例如酒精中毒、毒品滥用、铝中毒等。
二、识别与评估
（一）健康史
是否有高血压、糖尿病、心血管系统疾病、脑血管病等基础疾病；是否有吸烟、酗酒等情况。
（二）临床表现
认知障碍老年人的临床表现主要包括三大症候群：认知功能障碍、精神行为症状和日常生活能力及社会功能损害。
1.认知功能障碍
记忆障碍是MCI老年人及早期痴呆老年人最常见、最早出现的症状，尤其是对近期事件的记忆下降，如忘记服药、时常寻找东西等。随着疾病进展，老年人的记忆力进一步下降，累及远期记忆，直至记忆几乎完全丧失。同时伴有其他认知功能障碍，包括语言交流能力下降，如找词困难；时间、地点定向障碍；注意力不集中；无法正常交流及思考问题等。
2.精神行为症状
MCI老年人和痴呆老年人均可出现精神行为症状。MCI老年人及轻度痴呆老年人可能出现的是情绪低落、易怒、抑郁、淡漠等性格异常表现。随着认知障碍的加重，可能出现的是激越、幻觉、妄想等表现。
3.日常生活能力及社会功能损害
MCI老年人日常生活能力保存完好，仅有复杂的工具性日常生活能力及社会交往能力轻微受损。而痴呆老年人除了上述改变，还会出现日常生活能力的损害，并随着认知障碍的加重而逐渐失能加重，由仅需要他人提示便可维持自我照护，到完全不能自理，完全需要他人照护。
（三）筛查及评估
痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、语言、执行、视空间等认知领域，其损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。因此，对此类老年人的评估通常包括认知功能、社会及日常生活能力、精神行为症状，按其英文字母首字可以称为ABC评估。其中，认知功能评估又涉及上述的多个认知领域。
1.总体认知功能评估
常见的总体认知功能评估如下。
（1）简易精神状态检查表（MMSE）：常用于认知障碍的早期筛查。测评结果受被测者教育水平的影响，中文版量表经教育程度修正后，老年痴呆的评定标准为：文盲组（未受教育）≤19分，小学组（受教育年限≤6年）≤22分，中学及中学以上学历组（受教育年限＞6年）≤26分。
（2）蒙特利尔认知评估（MoCA）：包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力方面的认知评估，共计30分，如果受试者受教育年限少于12年，在测试结果上加1分，＜26分为存在认知功能障碍，校正文化程度的偏倚，得分越低，认知功能障碍越严重（详见附录量表29）。
（3）其他：如临床痴呆评定量表（CDR），智能筛检测验（CASI），痴呆知情者评定问卷AD8、画钟试验等。
2018中国痴呆与认知障碍诊治指南指出总体认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有老年人进行相应的认知评估，推荐MMSE用于痴呆的筛查，推荐MoCA用于MCI的筛查。
2.记忆力评估
记忆可分为内隐记忆（不需要有意识记而获得的技术、操作程序等）和外显记忆；外显记忆分为工作记忆（对信息进行暂时性加工储存）、情景记忆（有关生活情景的实况记忆）、语义记忆（对词语意义和一般知识的记忆）。临床上，记忆评估主要集中于情景记忆。包括各种版本的听觉词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验、非语言材料记忆测验等，检查内容包括瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，综合各指标可反映记忆的编码、储存和提取等基本过程，揭示记忆障碍的特征。
记忆力评估对痴呆的诊断和鉴别诊断非常重要，应对所有老年人进行记忆力评估，情景记忆评估应尽可能包括延迟自由回忆和线索回忆。
3.注意/执行功能评估
注意是指把感知和思维等心理活动指向和集中于某一事物的能力。注意的评估工具包括韦氏记忆测验的注意分测验（心智、数字广度测验、视觉记忆广度测验）、简易注意测验、同步听觉连续加法测验、持续操作测验、数字划销测验、字母划销测验、符号数字测验、日常注意测验、注意力变化测验和连线测验A。尽可能对所有痴呆老年人进行注意/执行功能评估。
4.语言功能评估
早期的语言障碍表现为找词困难与流畅性下降，而复述、发音没有损害，随病情进展，出现语言空洞、理解能力受损、书写障碍。详细全面的失语症检查法测验包括：北京大学第一医院汉语失语成套测验（ABC）、北京医院汉语失语症检查法等。其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中应用广泛。
对认知障碍老年人应进行语言功能检查。对语言障碍为突出表现的进行性非流利性失语、语义性痴呆、少词性进行性失语老年人应进行详细语言评定。
5.视空间结构功能评估
痴呆老年人早期即可出现视空间功能障碍，不能准确地临摹立体图形，不能正确地按照图示组装积木。至中期，老年人临摹简单的二维图形错误，生活中不能判断物品的确切位置。视空间结构功能受损是痴呆患者的常见症状，尽可能对所有痴呆老年人进行该项功能的评估。对后部皮质萎缩的老年人应进行复杂图形模仿等空间能力评定。(https://www.daowen.com)
6.日常功能评估
日常生活能力包括两个方面：基本日常生活能力（BADL）和工具性日常生活能力（IADL），前者指独立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃饭、如厕等，后者包括复杂的日常或社会活动能力，如出访、工作、家务能力等，需要更多认知功能的参与。日常生活能力减退是痴呆的核心症状之一。应根据老年人本人和知情者提供的信息，综合评价老年人日常活动能力。
三、综合管理
MCI的管理在于早期识别并控制危险因素，积极治疗原发疾病，同时对老年人进行生活指导及认知训练，以延缓甚至终止其发展为痴呆。而老年痴呆的管理重点在于开展认知功能训练，维持现有的认知功能，以最大限度延缓进程，提高生活质量，针对性地处理精神行为症状，保证老年人安全。
（一）预防
认知障碍的预防主要是针对危险因素进行管理，包括对血管性危险因素及不良生活习惯等进行干预。
1.积极防治心理疾病
如抑郁、焦虑等精神心理疾病。
2.保持良好的生活习惯
如戒烟限酒；控制体重；饮食均衡，尽量不使用铝制炊具；积极合理用脑、劳逸结合，注意脑力活动多样化。
3.药物使用管理
积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑卒中、肝肾功能不全等躯体疾病，尽可能避免或减少使用可致中枢神经系统受损的药物。
4.认知筛查
患有高血压、糖尿病、心脑血管等疾病的老年人，可进行认知筛查，以便早诊断、早治疗。
（二）治疗
1.治疗目标
改善认知功能，提高生活质量；延缓痴呆进展，延长生存期；减少照护者及社会负担。
2.药物治疗原则
治疗原则为早期治疗，随时调整；低剂量开始，注意依从性（药物反应）；注意适应证，个体化干预。对于MCI，目前并没有任何药物被推荐使用于临床以改善老年人的认知功能，其药物治疗主要是针对原发疾病及精神行为症状。而对于痴呆老年人，可使用改善认知功能的药物，如胆碱酯酶抑制剂，兴奋性氨基酸受体拮抗剂，中药制剂，脑代谢复活剂，影响自由基代谢的药物等。
3.痴呆精神行为症状（BPSD）治疗
（1）消除加重BPSD的原因。各种因素都可能诱发老年人BPSD的发生，如老年人的疼痛及体位不舒适；老年人可能存在的感染因素，如泌尿系感染；药物因素，如可导致谵妄的抗抑郁药（阿米替林）、解痉药（苯妥英钠）、锂盐等，可导致抑郁的β受体阻滞剂，某些抗惊厥药物，可导致精神失常的系统性大剂量皮质激素，可导致意识模糊的H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）等。
（2）BPSD非药物治疗。创建有益的环境，减少噪声，避免不良刺激；房间设置醒目标志，充足的光线，增加时间标志（如日历、闹钟）；维持老年人熟悉的生活环境，减少房间内老年人数量；尽量减少应激压力的刺激，相对固定照护者，减少跌倒风险，如移除障碍物，降低床高，穿戴合适的鞋子，拐杖或助步器取放方便，使用髋关节保护器等，配备合适的眼镜、助听器，便于保持与外界良好的沟通；工作人员选择合适的交流方式，有原则地妥协，不事事进行纠正，如老年人情绪激动或违拗时可转移老年人注意力；平时选择适合老年人的工娱疗活动，可开展音乐治疗、怀旧治疗、认可治疗、芳香治疗、玩偶/宠物疗法等非药物治疗。
（3）BPSD药物治疗。BPSD药物治疗的指征包括：非药物治疗无效的异常行为；对自己或他人有急迫或严重的威胁；药物治疗可能有效的异常行为；有明确的靶症状如抑郁、焦虑、入睡困难、精神病性症状等。
BPSD药物治疗原则：从低剂量开始，缓慢加量，短程治疗，逐步减量。
BPSD药物治疗推荐药物：胆碱酯酶制剂，如美金刚等。针对不同的BPSD症状针对性治疗，如抑郁症状或长期焦虑给予抗抑郁药物；急性焦虑给予迅速起效的抗焦虑药物；入睡困难给予诱导睡眠药物；精神病性症状及出现攻击行为给予抗精神病药物。
总之，需注意选用对认知功能和躯体状况不良影响少的药物，并注意药物之间的相互作用，尽量减少或不用苯二氮
类药物。
（三）护理
1.观察病情进展
（1）病情变化：如突发的生命体征变化，新发躯体症状等。
（2）认知功能：包括记忆力、定向力、计算力、注意力等。
（3）日常生活活动能力：包括进食、洗澡、穿衣、运动、如厕、管理财务等能力，重点关注老年人残余的自理能力。
（4）精神行为症状：包括焦虑、抑郁、谵妄、幻觉等。
（5）服药情况：是否需要调整药物治疗方案。
（6）评估照护需求：评估家庭和社会支持系统，确认主要照顾者，并对照顾者的生理和心理状况进行评估。评估是否需要制订临终护理计划。
2.提供个性化整体护理
（1）日常生活护理：根据评估结果提供生活照护，重点关注残存功能，以维持自我独立。MCI期及早期痴呆老年人的生活辅助以提示为主；随着病程的发展而逐渐加强生活辅助，为老年人建立规律的生活习惯，安排日常活动；对重度痴呆的老年人，护理人员及照顾者需要关注老年人的基本生活需求，如排泄、营养等，护理过程中注意维护老年人的自信与自尊，保证老年人的安全第一。
（2）认知障碍康复护理：定期评估认知功能的损伤程度，与康复医师、照顾者、医生等共同协商，及早制订认知康复训练。一方面可使用替代方法，如使用备忘录，帮助老年人记住所居住的环境、最近进行的活动等。另一方面，也可利用记忆辅助物、视听设备，如录音、录像，进行记忆训练。每日活动安排要从简单到复杂，尽量使用生活中的常见事物进行训练，或将整个练习分为若干小部分，一步一步训练。
（3）精神行为异常症状护理：精神行为异常症状一旦发生，护理难度大，强行制止反而会使症状加重，因此预防其发生比被动应对更为重要。应该从以下几方面着手进行预防：①调整生活节奏，使日常生活简单规律。②维持生活环境稳定。③为老年人设计、安排活动以减轻其无聊感并分散注意力。④细心观察，识别可能的诱发因素，尽量避免。⑤重视情感交流。运用语言、肢体语言和倾听等多种手段与老年人沟通，帮助老年人建立良好的社会支持系统；注意避免伤害老年人自尊的行为及语言。
（4）沟通技巧。
1）态度：保持微笑，每次都要做自我介绍，沟通时应面对面与老年人处于同一平面，适时进行眼神交流，保持适合老年人倾听的语调、语速和声音。可适当使用肢体语言，问题应简单，形式以开放/闭合等方式相结合，每次一个问题，老年人回答后再提出下一个问题。
2）共情：换位领悟老年人的想法和感受，通过老年人的言语去理解，可替老年人说出他的感受，询问老年人理解是否正确；因老年人记忆遗忘，近记忆损害严重，交谈时尽量回忆相对久远的事。可重复老年人说的话，表示收到老年人的信息，不与老年人争辩。
3）抱有希望、表达爱意：把注意力集中在老年人还能做什么，避免集中在老年人丧失了哪些能力，接受老年人现在的样子，经常表达爱意，保持幽默感，不要把老年人伤人的言语和指责当成问题，如果老年人认为你错了，直接道歉就好，不要辩解。
4）利用食物、音乐和照片：在不影响健康的情况下，给老年人提供其喜爱的食物和饮料，以唤醒老年人的愉快情感，谈论照片或图片，可利用音乐打破交流障碍。
5）保持尊重：建立良好的沟通关系，表达自己的善意，接受老年人的沉默，而不是要求，避免冲突。
6）利用妄想：与老年人交流其妄想内容，不与老年人争辩，将妄想看作是老年人思想和愿望的表达。
7）其他：尽量使用老年人的母语或方言进行交流，与老年人谈论其记忆深刻的事件；在情况允许时，让老年人做自己力所能及的事情；照顾老年人离别的感受，提前让老年人知道离开或结束，如提前10分钟说一次，5分钟说一次。
提升与老年人的合作关系，保持安静，尤其是在面临冲突时，避免类似“不要”“不许”“不能”等负性词汇的使用，如老年人的不良情绪在一天中的特定时间暴发，可在该时间段后对待老年人格外温柔，给予正向强化，给予老年人能够使其感到安心的东西，如毛绒玩具等，可尝试宠物疗法、芳香疗法等。
3.为患者、患者家属及照护者提供支持
（1）给患者及其家属提供疾病相关知识，提高患者家属及照护者的照护信心及照护能力。
（2）协助照护者或患者家属为老年人构建适宜的生活环境。
（3）协助照护者或患者家属建立辅助支持系统，以帮助老年人最大化保留自理能力，如可利用各种提示物增加对老年人的感官刺激等。