第八节 睡眠障碍
睡眠障碍是指睡眠的数量或质量异常，或是在睡眠中或睡眠—觉醒交替时发生异常的行为或生理事件。可由多种因素引起，常与躯体疾病有关。由于老年人大脑皮质功能的减退，新陈代谢的减慢，体力活动的减少，因此老年人的睡眠时间比青壮年少，一般5～7小时/天。随着增龄，客观的睡眠结构改变主要表现为：夜间觉醒次数增加、睡眠潜伏期延长、早醒，Ⅲ期睡眠明显减少。老年人主观抱怨睡眠问题较年轻人少，健康状况良好的老年人往往自觉主观睡眠质量较高。此外，新近研究指出，老年人对睡眠质量的主观体验受不同种族文化的影响而有所差异，欧洲老年人主观失眠率为37.2%，美国27.1%，日本仅6.6%。
一、概述
（一）患病率和危害
随着社会老龄化，老年人睡眠障碍的发生率不断升高。近60%的社区老年人一周中会出现1次或数次睡眠问题。2002年国际精神卫生和神经学基金会调查显示，全球有27%的人存在睡眠障碍，我国人群中有45.5%有睡眠问题，其中老年人占56.7%。国内上海社区居民睡眠质量调查显示，41.5%居民存在睡眠质量下降，其中老年女性占45.8%，老年男性占35.8%。
在一项关于9000名年龄大于65岁的老年人的研究中，42%的老年人同时存在入睡困难和维持睡眠困难。老年人失眠的发生和死亡率增加明显相关。入睡时间超过30分钟和睡眠效率（睡眠时间/在床上待的时间）低于80%均是增加老年人死亡率的危险因素。睡眠障碍严重威胁老年人身体健康，损害生活质量。此外，认知功能下降、注意力不集中、平衡力下降也与睡眠质量差有关。
（二）危险因素
睡眠障碍在老年人群中很常见，其发生往往是多种因素共同作用的结果。常见的睡眠障碍危险因素包括如下几方面。
1.年龄因素
随着年龄的增大，睡眠结构发生变化。老年人昼夜节律生理变化是增龄本身的一个基本特征，年龄越大，其伴随的器官系统的生理储备下降越明显，抵抗和忍受外界影响睡眠应激源能力下降。
2.不良的睡眠习惯
老年人白天活动量减少，很容易在沙发或床上打盹，造成白天睡眠过多，而夜间难以入睡。此外，睡前吸烟、饮酒等习惯也会影响睡眠质量。
3.不良的睡眠环境
老年人睡眠较浅，容易惊醒，环境中噪声太大、光照过量，都会影响老年人的睡眠。
4.躯体疾病的影响
老年人常合并各种躯体疾病，这些疾病引起夜间的咳嗽、气喘、疼痛、尿急、尿频等都会影响睡眠。因病重或瘫痪而长期卧床的老年人，睡眠时间不规律，导致睡眠节律异常。
5.精神疾病的影响
除躯体疾病外，心理因素也是导致睡眠障碍发生的常见因素，其中抑郁与睡眠障碍的关系最为密切。此外，焦虑也和睡眠障碍存在相关性。
6.药物或饮食的影响
老年人因合并疾病较多，存在多种药物共用，导致药物不良反应的发生率增高，其中很多药物经常引起睡眠障碍，如激素、甲状腺素、某些抗抑郁药等。另外，老年人临睡前大量饮茶、抽烟也会影响睡眠质量。
7.原发睡眠障碍
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、不宁腿综合征等也是导致睡眠障碍的重要原因。
二、识别与评估
（一）健康史
详细了解老年人病史：①是否存在躯体疾病，如高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤、骨质疏松、慢性疼痛、胃食管反流、慢性肺部疾病、充血性心力衰竭、慢性肾病、前列腺增生等。②是否患有精神疾病如焦虑、抑郁等，以及是否存在认知功能下降。③用药情况以及有无药物依赖。
（二）临床表现
老年入睡眠障碍常常表现为早醒，入睡困难，入睡时间延长，夜间易醒，醒后难以入睡，夜间睡眠断断续续，白天容易打盹。其中白天打盹是老年时期最常见的睡眠问题，老年人每天在上床睡觉前已经累计比年轻人多睡了2小时。另外，老年男性较老年女性更容易出现白天过度嗜睡（发生率分别为12.0%和6.0%）。有研究发现白天过度嗜睡与慢性疾病、早醒、夜间打鼾、严重抑郁相关。
临床上，老年人睡眠障碍主要包括以下几种类型：①失眠症，包括原发失眠和继发失眠。②嗜睡。③昼夜节律紊乱。④睡眠呼吸障碍。⑤睡眠运动障碍。老年人睡眠障碍主要特点是常合并其他老年疾病和问题。老年人睡眠障碍多与精神疾病合并，抑郁就是其中最常见的疾病，同时抑郁情绪也可以预测睡眠问题的发生。已有很多研究证实未治疗的睡眠障碍是新发抑郁或抑郁复发的危险因素。此外，存在躯体疾病的老年人也容易主诉睡眠困难。在2003年美国睡眠基金关于65岁以上人群的调查研究中，躯体疾病多的老年人有更多关于睡眠困难的主诉，以合并心血管和肺部疾病为主。此外，关节炎带来的疼痛，慢性阻塞性肺病导致的呼吸困难，前列腺增生伴随的夜尿增多，脑血管疾病所致的认知功能下降以及帕金森病都常常合并睡眠障碍。
（三）筛查及评估
1.初筛
对于老年人睡眠障碍的评估应该重视主诉，例如：入睡困难，夜间容易醒，醒后不能重新入睡；白天容易打盹，无法集中精力等。但是很多老年人虽然存在睡眠问题，却认为年龄增加睡眠质量就应该下降，很少以睡眠问题为主诉就医。
因此，需要以问卷形式主动了解老年人睡眠状态，同时应调查与老年人同屋睡觉者以及照顾者。表11-10提供了初始调查使用的10个问题。如果调查对象在初始调查中存在睡眠问题，可进一步询问症状表现。
表11-10 睡眠状态进一步调查问卷
2.评估
（1）常用的失眠评估表，见表11-11～表11-13。
表11-11 常用的失眠评估量表
表11-12 睡眠日记
表11-13 失眠严重程度指数量表
1.描述你当前（或最近1周）失眠问题的严重程度：
3.你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：
0～7分：无显著临床意义；8～14分：亚临床失眠；15～21分：中度失眠；22～28分：严重失眠。
（2）常用的睡眠呼吸障碍量表。
1）阿森斯失眠量表：为国际公认的睡眠质量自测量表，适用于门诊或社区场所的老年人。评估包括8个项目（详见附录量表30）。前5个项目针对夜间睡眠情况评估，后3个项目针对日间功能进行评估。评估老年人近1个月的睡眠情况，记录每星期至少发生3次的项目。总分0～24分，得分越高，表示睡眠质量越差。总分＜4分为无睡眠障碍，4～6分为可疑失眠，＞6分为失眠。
2）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）：评估内容包括入睡时间、夜间苏醒、比期望的时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能和白天思睡（详见附录量表31）。适用于各类场所的老年人，以及睡眠障碍、精神障碍老年人的睡眠质量评价和疗效观察，有助于鉴别暂时性和持续性的睡眠障碍，可由医护人员或被测试者自己填写评估。该量表用于评定最近1个月的睡眠质量，由9个自评和5个他评条目组成，其中参与计分的18个条目组成7个维度，每个维度按0～3等级计分，累计各维度得分为PSQI总分。总分0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。
3）睡眠日记：为了确定主诉失眠老年人是否真的存在睡眠不足，可以通过老年人自己连续2周记录睡眠日记，然后分析失眠原因，以便采取有针对性的措施。有时通过分析睡眠日记，发现自己为之所焦虑的所谓睡眠不良其实并不存在，从而“失眠”及其导致的焦虑现象能够自发解决。睡眠日记的内容如表11-14、表11-15所示。
表11-14 睡眠日记-1
表11-15 睡眠日记-2
注：含咖啡因的饮料包括咖啡、茶、可乐等。
3.睡眠相关辅助检查
多导睡眠图（PSG）是目前记录最详细准确的睡眠状态检测方式，通过脑电图、眼动电图和肌电图数据对睡眠进行分期，获得夜间睡眠参数以及呼吸暂停及低通气时间等，见表11-16。PSG不作为常规检查，在初始睡眠评估和常规体格检查后发现有下列情况考虑行PSG检查。①主要标准：习惯性打鼾/干扰性打鼾；睡眠期呼吸停止或有窒息感；原因不明的白天嗜睡或缺乏熟睡感；原因不明的睡眠期心律失常；原因不明的血氧饱和度降低。②次要标准中的危险因素：肥胖，40岁以上男性，闭经后女性，甲状腺功能减退，脑血管疾病，神经肌肉疾病，发现鼻、咽喉结构异常（鼻塞、扁桃体肥大、巨舌、软腭过长、咽部气道狭窄）等。PSC主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。
表11-16 STOP-Bang量表
注：以上问题回答“是”≥3个：OSAS高危；以上问题回答“是”＜3个：OSAS低危。
三、综合管理
老年人睡眠障碍治疗的总体目标是尽可能改善老年人睡眠质量，缓解症状，保持正常睡眠结构，维持和恢复社会功能，提高老年人生活质量。睡眠障碍的治疗首先明确睡眠障碍的伴发疾病，治疗和控制伴发疾病。同时，采用多种方式增加有效睡眠时间，避免药物干预带来的负面影响。睡眠障碍的治疗主要包括非药物治疗和药物治疗。
（一）非药物治疗
老年睡眠障碍的非药物治疗是除治疗伴发疾病以外的首选方法，包括认知行为治疗、睡眠限制—睡眠压缩治疗、睡眠卫生健康教育、光照疗法、中医药治疗、有氧锻炼和综合疗法等。而睡眠呼吸障碍（如OSAS）首选持续气道正压通气（CPAP）疗法，必要时考虑手术。
1.认知行为治疗（CBT）
认知行为治疗是一大类合并了认知治疗和行为治疗的心理治疗方法，是在睡眠卫生习惯指导、睡眠刺激控制和（或）睡眠限制等行为治疗基础上，同时进行认知干预的治疗。认知行为治疗在老年睡眠治疗方面有着重要地位，能明显减少使用药物治疗的概率以及药物剂量。CBT干预失眠的五要素见表11-17。
表11-17 CBT干预失眠的五要素
2.光照治疗
昼夜睡眠—觉醒节律异常参与老年睡眠障碍的发病，而光线是睡眠—觉醒节律的重要调节因素。光照疗法可帮助重新调整生物钟，对治疗睡眠—觉醒节律障碍有较好的疗效。对睡眠时相提前者，连续每天晚上7～9点给予2小时4000lx的光照，对于睡眠时相延迟的老年人，清晨给予4000lx光照2小时，不仅能延迟睡眠节律，还能改善睡眠结构和睡眠质量。由于老年人可能无法耐受较长时间的光照，导致光照疗法的依从性和治疗效果降低。在初始治疗时，可以根据老年人的治疗反应进行光照时间和强度的调整。已有研究报道光照疗法的不良反应，包括轻躁狂、轻度头痛、恶心和呕吐等。对于患有视网膜疾病、偏头痛，有躁狂倾向的老年人慎用光照疗法。
3.持续气道正压通气（CPAP）治疗
中重度OSAS老年人运用CPAP治疗具有显著疗效。CPAP治疗能有效减少睡眠呼吸暂停及低通气事件的发生，纠正缺氧及呼吸相关的微觉醒，改善日间思睡，提高认知能力、记忆力和注意力。还可降低心脑血管并发症的发生率，如脑卒中、冠心病、心律失常等，甚至逆转导致原有心力衰竭加重的高危险性。
（二）药物治疗
临床治疗睡眠障碍的药物主要包括苯二氮
类、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的其他药物。
1.苯二氮
类药物
传统苯二氮
类药物是临床上常用的治疗睡眠障碍的药物。苯二氮
类药物根据药物效力可分为：①短效制剂，包括咪达唑仑、三唑仑。②中效制剂，包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮。③长效制剂，包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮。苯二氮
类药物可以缩短睡眠潜伏期，增加总睡眠时间。但在老年人中不良反应明显，包括日间困倦、头晕、跌倒、认知功能减退等。对有入睡困难的老年人推荐使用短效制剂，对睡眠维持困难的老年人推荐使用中效制剂。长效制剂可能增加老年人髋骨骨折风险，不推荐在老年人群中使用。
2.新型非苯二氮
类药物
该类药物包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、扎来普隆。由于此类药物半衰期短，次日残余效应被最大程度的降低，一般不产生日间困倦，治疗失眠较传统的苯二氮
类药物更安全，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。
3.褪黑素
褪黑素参与调节睡眠—觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可以用于治疗以入睡困难为主诉的睡眠障碍。