内镜下胃黏膜切除术

胃壁主要由黏膜层和固有肌层两个主要部分构成，两者之间由黏膜下层的疏松结缔组织连接，并可以在外力作用下轻易分离。这是仅切除黏膜层，而肌层不受损伤的组织解剖学基础。操作方法可依据病变的形态及胃内部部位的不同而不同。若病变呈有蒂或亚蒂息肉样隆起，单纯用息肉切除法即可；但对扁平隆起、平坦型、Ⅱc样凹陷型者，则需要用黏膜切除法进行。常规内镜较难诊断出病变浸润的深度，更不能明确病变的起源层次及性质，故进行内镜治疗前，应行超声内镜检查，其目的是明确病变其起源层次及性质、选择治疗手段。

（一）内镜黏膜切除术

EMR目前常用的技术有注射后切除技术、注射后抓取提起切除技术、透明帽辅助内镜黏膜切除术（EMRC）、套扎辅助内镜黏膜切除术（EMRI）、黏膜分次切除法（EPMR）等，以上各种操作方法的虽略有不同，但其基本步骤大体相同。首先，切除前要明确病变的范围和深度。可通过染色观察、黏膜下注射及超声内镜检查来评估。其次，在病变周围做上标记，留出足够的边缘并给予足量黏膜下注射。重要的一点是足量的黏膜下注射，足量黏膜下注射可使病变充分隆起以利于完全切除及防止穿孔，还可排除黏膜下浸润病变黏膜不能隆起。注射液以前多采用含有肾上腺素和靛胭脂的生理盐水，因生理盐水扩散较快，现多用高渗盐水、葡萄糖、甘油、果糖、右旋糖酐以及透明质酸钠等代替生理盐水。通常在病变远侧端边缘开始注射以免近侧端注射后隆起影响远侧端的观察，然后在两侧及近侧端注射。注射液体量根据病灶大小而定，并可在操作中重复注射。注射后应尽快行圈套切除。应尽可能一次性整体切除，大的病变可分次切除，但也应争取在一次操作中完成分次切除。此外准确的吸入、套扎也是完全切除的关键。吸引时要确定拟切除线以内组织均在圈套钢丝内才能收紧圈套。切除后应仔细检查肌层是否受累，如有受累，可用金属夹封闭切面。(https://www.daowen.com)

（二）内镜黏膜下剥离术

ESD是由EMR发展而来，主要包括以下步骤：首先在病变周边进行标记明确切除范围，然后进行黏膜下注射液体使肿瘤抬高；其次病变周边黏膜的切开；最后病变黏膜的完整剥离。ESD与EMR的黏膜下注射基本相同，由于ESD操作较EMR操作复杂、费时较长，故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。有学者将1 900 kDa 1%透明质酸盐溶液与3 ml 5%果糖溶液、10%葡萄糖溶液、生理盐水，200 ml甘油配制成混合溶液用于ESD术早期胃癌取得较好效果。病变周边黏膜的切开，一般从肿瘤远端开始，并做好标记（为之后的病理检查提供依据），形成环绕病灶的切口，然后，进行黏膜下层结缔组织的剥离，小的病灶可用圈套器剥离。当病灶＞2 cm或情况复杂时，使用圈套器剥离常常不能取得满意结果，因此需使用内镜下专用电刀。一般情况下先从病灶远端的黏膜下层开始剥离，然后剥离病灶近端黏膜下层。剥离过程中，需借助重力作用使已剥离的黏膜下垂，协助电刀分离黏膜层与黏膜下层，因此常常根据实际情况变换体位，有时ESD的实施需借助于特殊的器械，如钩刀、折曲刀、三角顶刀和末端小口径圆锥透明帽等，这些器材共同的构造特点是能首先切开病变周围黏膜，然后可逐步剥离黏膜下层的纤维组织来切除病灶。与传统EMR相比，这项技术最大特点是能掌控病灶切除的范围和大小，可完整地切除更大病灶，即使是累及黏膜下层的部分溃疡病灶也能被切除。所以这一技术可被应用于较为复杂的肿瘤病灶切除。