哮喘的辨治规律

(四)哮喘的辨治规律

调肝理肺法是武老师针对肝肺功能失调之哮喘提出的基本治法,哮喘治疗应从整体出发,按照以下八方面辨证论治。

1.以发作、缓解分期辨证论治

哮喘一病的发生,以气道之痰浊、瘀血、风盛、气滞为标实一面,以体质虚弱,或气虚或阴虚或气阴两虚为本虚的一面。病位在肺,而连及脾、肾、肝、心。当发之时,痰随气升,气因痰阻,搏击有声,气道郁闭,以邪实为主。临床当辨痰瘀、气滞孰主孰次,再审察证之寒热及转化,以及是外风夹寒、热、暑、湿犯肺而发,还是饮食、情志、劳倦使伏风自内而起鼓动,从而决定相应的治疗法则。未发之时,视脏虚特点,以气血阴阳为纲、五脏为目予以培补。总之,在哮喘一病的治疗过程中,应牢牢掌握止发作和防复发两个方面。

(1)发作期止发作。

①重在治标,以祛邪为主:哮喘发作期大多以邪盛为主,正虚次之,故治疗时当以祛邪为主。然而必须根据犯肺之邪的来源,如邪自外受(外感)或邪自内发(内伤),病邪的性质,如风、火、寒、痰、瘀的主次,以及证候寒热表现之特点,因势利导、助肺宣降以祛邪外达。

②标本同治,祛邪与扶正并施:临床上在标实与本虚均急的情况下,应扶正、祛邪并施,祛邪如前述,扶正则视当时五脏病位、气血阴阳失常主次辨证用药。

(2)缓解期防复发。

①重在补肺:适用于哮喘缓解期以肺虚为主者。肺气虚者,药用白术、黄芪、党参、防风、阿胶等,方用玉屏风散、补肺汤等;肺阴虚者,药用麦冬、南沙参、玉竹、天冬等,方如生脉散。

②重在健脾:适用于哮喘缓解期以脾气虚为主者。药用党参、茯苓、白术、陈皮、薏苡仁等,方如六君子汤等。

③重在益肾:适用于哮喘缓解期以肾虚为主者。肾阴虚者,药用生地黄、熟地黄、枸杞子、山药等,方如六味地黄丸、左归饮等;肾阳虚者,药用山药、枸杞子、桂枝、附子等,方如金匮肾气丸、右归饮等。

④重在调肝:适用于哮喘缓解期以肝郁为主者。调肝,即调理气血。若以气郁为主,则疏肝理气、调畅气机,方如四逆散等;若血虚风动,宜养血柔肝熄风,方如加味四物汤、一贯煎等;若以血瘀为主,则以理气活血为法,方如血府逐瘀汤等。

2. 从邪正、标本辨证论治

哮喘的病因病机不外乎标实和本虚两个方面,故其治疗也不外祛邪与扶正,祛邪以治标实,扶正以治本虚。

(1)祛邪——治其标。

①化痰。

温化寒痰:适用于寒痰或痰饮阻肺之哮喘。药用半夏、胆南星、白芥子、皂荚等,方如二陈汤、苓桂术甘汤等。多于上方中加入宣降肺气的药物。

清化热痰:适用于痰热壅肺之哮喘。药用贝母、瓜蒌、竹沥、天竺黄、明矾、海浮石、海蛤壳等,方如小陷胸汤、金匮苇茎汤、清气化痰丸等。多于上方中加入宣降肺气的药物。

润化燥痰:适用于燥痰伤肺之哮喘。药用橘红、瓜蒌、贝母、天花粉等,方如贝母瓜蒌散、清燥救肺汤等。

②理气。

理肺气:包括宣肺和降肺。宣肺,即宣发肺气,治肺气壅滞郁闭之哮喘。药有温宣、清宣之分。温宣肺气药物如麻黄、细辛、荆芥、苏叶等,方如三拗汤、华盖散治疗风寒束表之哮喘;小青龙汤、冷哮丸治疗痰饮内停、风寒外束之哮喘;杏苏散治疗痰湿阻肺、肺之气阻亦虚之哮喘。清宣肺气药物如桔梗、牛蒡子、蝉蜕、桑白皮等,方如麻石甘汤、桑菊饮治肺有郁热、风寒或风热束表未解之哮喘;麻蒌石汤治痰热内结或风寒入里化热之哮喘;桑杏汤、贝母瓜蒌散治阴虚痰恋之哮喘。降肺,即肃降肺气,降气化痰,以治肺气上逆或痰气阻肺之哮喘。药有温凉之别,即温降、清降之分。温降肺气药物如白前、旋覆花、苏子、款冬花、紫菀等,方如三子养亲汤治寒痰伏饮内阻于肺、肺气不降而偏寒之哮喘;苏子降气汤、半夏厚朴汤治痰气阻肺、痰阻气逆并重或饮邪上逆之哮喘。清降肺气药物如枇杷叶、马兜铃、桑白皮等,方如葶苈大枣泻肺汤清降肺气治肺气塞实偏热之哮喘;清气化丸降气清肺化痰,治痰热内结之哮喘。

调肝气:临床上见肝气郁滞、气郁痰阻、肝肺不调之哮喘,治以调肝理肺法。症见胸胁胀满,甚或疼痛,发病与情志、月经等关系密切,药用柴胡、香附、苏梗等,方如四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、逍遥散之类。

畅脾气:若哮喘见脾为湿困、运化无力、脾气不畅者,治以畅气化湿法。症见喘促、纳差、食后痞满、腹胀隐痛、便不爽等,药用茯苓、白术、党参、香附、砂仁等,方如香砂六君子汤加减。

通肠气:六腑以通为用。若肠中有实邪,气不通,当通气祛邪。症见大便秘结、脘腹胀满、纳谷不香等,药用枳实、厚朴、大黄等,方如承气汤之类。

③祛风。

祛外风:风从外受者,当祛外风。祛风寒之药有麻黄、苏叶、苏梗,方如麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散等;祛风热之药有荆芥、牛蒡子、桔梗、金银花、连翘、桑叶等,方如桑菊饮、银翘散等。

息内风:风从内发者,当息内风。柔肝熄风之药有当归、白芍、五味子、乌梅等,方如过敏煎;平肝熄风之药有钩藤、石决明、生赭石、紫石英、白蒺藜、天麻等,方如天麻钩藤汤;搜风通络之药有地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等,方如升降散。

④活血。

养血活血:血虚血瘀者,当养血活血,药如当归、白芍、生地黄、熟地黄、丹参等,方如当归芍药散、四物汤等。

活血通络:瘀血阻络者,当活血通络,药如牡丹皮、红花、桃仁、益母草、苏木、大黄等,方如桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤等。

(2)扶正——治其本。

①益气:补肺气与补脾气药多参用,药如人参、党参、太子参、黄芪、山药等,方如四君子汤、保元汤、玉屏风散等。肾气虚,药用鹿角霜、蛤蚧、淫羊藿、巴戟天、胡桃肉、补骨脂、菟丝子、附片、肉桂等,方如右归饮、二仙汤、金匮肾气丸等。多在寒痰型哮喘本虚标实俱见时,或在肺无实邪作乱,病情相对稳定时伍用。

②养阴:哮喘痰热阻肺日久伤阴或阴虚痰恋,均当伍用养阴药。养肺阴药有沙参、麦冬、百合,方如桑杏汤之类;养肾阴药有生地黄、元参、女贞子、枸杞子、龟板,方如百合固金汤之类。养肝阴,即养肝血,药如当归、芍药、枸杞之属。气阴双补药有冬虫夏草、玉竹、紫河车等,多用于后期治疗。

(3)祛邪与扶正并用——标本同治。

①标本同治相融:一张处方,既包含祛邪之药,又包含扶正之品,以达既祛邪又扶正、既治标又治本之功效。治标与治本的具体立法仍宗前述辨证。

②标本同治分列:将祛邪药与扶正药分成两张处方,每天上午、下午各服一张处方之药,两方协同作用,达到既祛邪又扶正的目的。

3. 从脏腑病位辨证论治

临床上无论祛邪与扶正,均以脏腑辨证为基础。因哮喘病位在肺,故治重在肺,肺与他脏同治常作为确定治疗手段时的两大纲法,然而若他脏失常,累及于肺而致哮者,亦可单从他脏论治。

(1)治重在肺:哮喘之病无论虚实,其治皆不离肺。(https://www.daowen.com)

①泻肺之实:肺有实邪者,当涤除犯肺之邪。祛邪当辨其寒热阴阳,助其宣降,宣降温清为常用方法。

②补肺之虚:辨证以肺虚为主者,法当补肺之虚,方药如前所述。

(2)肺与他脏同治:哮喘无不本于肺,然随所伤而与他脏相关,喻嘉言“安和五脏,培养肺气”即从五脏论治以助肺气宣降。

①肺脾同治。培土生金以治痰源:临床多见哮喘痰多清稀,胸闷乏力,多于治肺方中加入二陈汤、参苓白术丸、苓桂术甘汤等方。益气固表以防风犯:临床见哮喘多汗,稍受凉即鼻塞、流清涕,多以玉屏风散、四君子汤等方化裁。苦降辛开以利脾运化、气机升降:临床多见哮喘胸满脘胀,舌苔黄,脉滑数,多以半夏泻心汤与治肺药合方化裁。

②肺肝同治。泻肝清肺以治木火刑金:症见哮喘阵作,干咳无痰,或痰黄黏稠,痰中夹血,多于宣降肺气方中加泻白散、黛蛤散。理气降逆以畅达气机:哮喘与情志、月经有关时,配合四逆散、小柴胡汤加减。酸甘柔润以养肝熄风:临床多见哮喘骤发骤止,苔薄白,质略红,脉细弦小数,用过敏煎合地龙、僵蚕或全蝎等,或合钩藤、白蒺藜等药治之。

③肺肾同治。温肾散寒以治顽固寒哮:临床见哮喘痰多,遇寒加剧或引发,腰膝酸冷,多用麻黄附子细辛汤或董建华教授验方(附片、白果、干姜、五味子)少加治肺药。温肾纳气以治暴喘欲脱:临床多见哮喘持续,汗出淋漓,呼多吸少,痰声如扯锯,多用都气丸加人参、附子、紫石英、补骨脂、沉香粉等。滋阴补肾以壮水之主:临床多见于久服激素类药后,乏力,动则喘,口渴,舌红脉细,多用六味地黄丸、麦味地黄丸、胎盘糖衣片、云芝肝泰等,服一阶段后,待阴生阳长,再进阴阳双补之剂,同时渐减激素。温补肾阳以益火之源:临床多见哮喘日久,面色白或黑,动则喘甚,腰膝酸冷,阵阵烘热,舌质淡,苔白,脉细缓无力,多用二仙汤、泻青丸、金匮肾气丸合治肺药。

④肺心同治。宣痹通阳以畅心肺气血:临床多见哮喘胸闷痛,痰多色白,心电图有ST-T改变,用瓜蒌薤白桂枝汤合治肺药。活血通脉以利肺气宣降:哮喘久发,面色黧黑,心悸发作,舌有瘀斑,脉结代,多用丹参饮、血府逐瘀汤加治肺药。温阳化饮以助气运血行:哮喘久发,颜面虚浮,动则心悸喘重,舌暗红,苔腻,多用桑苏桂苓饮、瓜蒌薤白半夏汤、苓桂剂加治肺药。若饮郁化热,多用木防己汤加治肺药。

⑤肺肠同治。宣肺通便以治肺热肠实:哮喘气粗,伴有寒热,大便数日不解,苔黄腻,脉弦滑,多用宣白承气汤化裁或已椒苈黄丸加治肺药。解肌清里以治肺热内传阳明:多用葛根芩连汤化裁。

⑥肺脾肾同治。滋肺肾、化痰湿以治肺肾气虚、痰湿内停之哮喘:症见痰多,五心烦热,自汗盗汗,多用金水六君煎化裁。

⑦肺肝脾同治。养阴、健脾、理肺治哮喘久发:症见痰稀白量多,水肿,纳呆乏力,常用当归芍药散加宣降肺气药。

(3)单从他脏论治。

①补肾健脾法:多用于缓解期或发作期虚实夹杂者。健脾益气以治脾气虚弱:症见喘息,气短不能接续,神疲倦怠,面色苍白,多用四君子汤、保元汤等加减。健脾化湿以治脾虚湿困:症见喘息、头身困重、痞满腹胀,方用香砂六君子汤等。补益肾气以治命门之火不足、肾阳虚衰:症见喘息气微、腰膝酸软、四肢逆冷等,方用右归饮等加减。益肾纳气以治肾精亏虚、肾不纳气:症见短气、动则气喘、呼多吸少、腰酸耳鸣等,方选参蛤散和七味都气丸合方化裁。

②理气活血法:多用于哮喘发作期气滞血瘀明显者。肝气不舒、郁而化风、夹痰上扰、郁阻气道者,重在理肝气;脾气不足、脾为湿困、化生痰浊者,重在畅脾;阳明腑实、痞满不通者,当通腑气。方药同前。

4. 按病因病机特点辨证论治

武老师根据哮喘病机中风、痰、瘀血、气郁的主次不同,将之分为风哮、痰哮、瘀血哮、气郁哮及虚哮五种。

(1)风哮。哮喘发作之诱因首推外感六淫,而风为六淫之首,故以风邪外袭诱发者最为多见。此类哮喘多发病迅速,骤发骤止,反复发作,与风邪“善行而数变”特点极相吻合。风有外风、内风之分,实风、虚风之别,夹寒、夹热之异。外风始受于肺,故治外风哮重在治肺;内风肇始于肝,故治内风哮重在治肝或肝肺同治。外风多夹寒、热、暑、湿等袭肺而致哮喘,此肺之自病固然多见,但因肝之阴血亏虚,血燥生风,阴虚风动而致内风上扰、摇钟而鸣者也不乏见。若本为虚风内伏之体,肺又感受外邪,非但金不能平木,反由外风引动内风上冲于肺,荡金而鸣者更为多见。常用过敏煎合桂枝加厚朴杏子汤加减,既祛外风,又息内风,主治一切风邪为患,临证根据所夹寒、热、暑、湿之邪或素有阴血亏虚情况灵活加减。

(2)痰哮。痰为哮喘发病之“夙根”,痰的产生责之于肺、脾、肾对津液的生成、输布功能失常,但更应重视肝的作用。肝气郁结,疏泄失职,津液失布,凝而成痰;肝郁化火,郁火灼津,炼液成痰;肝气郁滞,横克脾土,脾失健运,酿液为痰。因肝郁而生之痰,谓之郁痰。郁痰内阻,枢机不利,或郁痰上贮于肺,壅滞肺气,均可导致肺气不利,上逆作喘。治痰必先理气,郁痰更应如此。在辨治痰哮时武老师喜运用柴胡剂(大小柴胡汤、四逆散等)合半夏厚朴汤加减以通利枢机、调畅气血,从而使痰祛瘀除,气机升降自如,枢机开合有序,而哮喘得愈。实践证明,辨治痰哮时调理枢机法的运用对提高临床疗效、缩短病程大有裨益。又痰分寒热,寒痰哮者,治重温肺散寒止哮;热痰哮者,治重清肺化痰定喘。

(3)气郁哮。气郁、气逆是哮喘发病的中心环节,在哮喘发作过程中始终存在。气郁不解,气逆不除,哮喘难平。因此,理气降逆当为治疗哮喘的重要法则之一。此类患者,哮喘发病或加重常与情志因素有关,患者如为女性,又多与月经周期关系密切。治疗常选用小柴胡汤合四逆散加减。临床上有些哮喘与胃食道反流有关,此类病证原发于胃,涉及肝,最后累及肺。辨证为肝胃气机失调,升降失司,肺胃之气上逆。因此,治疗上当以肺为标,以肝胃为本;以止咳为标,以降逆为本。法宜调肝理肺、和胃降逆,方选四逆散合旋覆代赭汤加减,木火刑金者多用四逆泻白散化裁。

(4)瘀血哮。血瘀导致哮喘临床上并不少见,古代文献亦早有论述。如《素问·经脉别论篇第二十一》云:“度水跌仆,喘出于肾与骨。”《素问·脉要精微论篇第十七》亦云:“当病坠若搏,因血在胁下,令人喘逆。”跌仆损伤,瘀血阻络,或肝气郁滞,血行不畅,皆可导致枢机不利,肺气出纳受阻,清肃失司,气逆于上,哮喘发作。另外,痰瘀同源,痰可酿瘀,瘀能生痰,痰瘀胶结,阻滞气机,升降失常,升多降少,亦发哮喘。治当活血化瘀,降逆平喘。热瘀哮者,治当清热活血,方如复元活血汤加减;寒哮者,治当理气活血散寒,方如血府逐瘀汤加减;虚瘀哮者,治当养血活血,方如当归芍药散化裁。

(5)虚哮。哮喘无论发作期还是缓解期均可表现为本虚标实,临证当详辨虚实主次、标本缓急,以明确治疗法则。对于虚哮而言,重在辨别本虚之病位及性质,分清虚在何脏,损在气、血、阴、阳,孰轻孰重。气虚、阳虚在哮喘发病中的作用固然重要,但是阴虚(肺肾阴虚、肝肾阴虚)在哮喘发病中的作用尤其不容忽视。因为阴虚则更易阳亢、火升、风动、气逆、痰凝,故而风、火、痰、瘀内伏,遇感引触之时,哮喘发作在所难免。证属肺肾两虚、痰湿上泛者,选用金水六君煎加味以滋肾益肺、化痰渗湿;证属肝阴亏虚、痰凝血瘀者,选用一贯煎加减以养阴熄风、化痰祛瘀;若哮病日久,迁延不愈,停减激素即反复者(激素依赖性哮喘),证属本虚标实,虚实错杂,寒热互结,以本虚为主,选用乌梅丸以调补阴阳气血、祛风活血化痰。临证可根据阴阳之偏损、寒热之轻重灵活化裁。

5.按证候特点辨证论治

哮分寒热,喘分虚实,古人早有论述。《中医内科学》第一版至第六版一直用寒哮、热哮来分证,新药研究指导原则又有虚哮之说。武老师认为,在哮喘发作期单纯虚哮很少,多为虚实夹杂。寒哮治宜散寒化痰,方如射干麻黄汤、小青龙汤等;热哮治宜清肺化痰,方如定喘汤等。

6.辨证与辨病相结合论治

传统上,西医将哮喘分为外源性哮喘、内源性哮喘及混合性哮喘。外源性哮喘多以肺气虚弱、卫外不固,或肝阴不足、风自内生,或气机郁滞、气郁痰阻来辨证,武老师名曰风哮。肺气虚弱,多用玉屏风散或桂枝汤加减。肝阴不足,多用过敏煎加减。气郁痰阻轻者四逆散加味,重者五磨饮子加减。内源性哮喘多从寒痰、热痰分证,当注意瘀血及脏虚的有无。基本治疗如寒哮、热哮所述。若病久气血两虚,痰热稽留,可用当归六黄汤合金水六君煎化裁治之。混合性哮喘视风、痰、气、瘀、虚之主次而选方用药。

目前多数学者根据哮喘对激素的敏感性将其分为激素依赖性哮喘和激素抵抗性哮喘。激素依赖性哮喘在治疗上当补肾、调肝、健脾、理肺四法并重,但辨证过程中仍当分清主次、 突出重点;激素抵抗性哮喘常反复发作,病久入络,络脉血瘀,加之哮喘本有宿痰,故化痰瘀、调气血更为重要。

另有喘息性支气管炎,中医也可纳入哮病论治,武老师多以痰哮论治。

7.按发作时间辨证论治

哮喘发作常有明显的季节性,一般发于秋初或冬令者居多,其次是春季,至夏季则大多缓解;在昼夜变化中,常在夜间或清晨发作或加重,至中午或下午症状缓解。近年来,随着中医时间医学的迅速发展,不少医家根据哮喘发作的时间节律特点因时制宜、分时论治,收到较好的疗效。

(1)按五时年节律论治。五时年节律是指一年中由于春、夏、长夏、秋、冬五季(时)的更替,人体肝、心、脾、肺、肾系统的活动相应地出现规律性的变化,这是《内经》“四时五脏阴阳”理论的基本内容之一。

哮喘由痰伏于内,复加外感、饮食、情志、劳倦等因素,以致痰阻气道,肺气上逆所致。辨证总属本虚标实,本虚以肺、脾、肾虚为主,尤以肾虚最为常见。冬令为肾与膀胱所主时,冬季阳气潜藏,阴寒至盛,而哮喘患者正气亏虚易于感受风寒,致使阳虚阴盛,病情加剧,肺肾的宣肃摄纳作用下降,哮喘发作。因此,以温补肾阳法及冬病夏治法预防哮喘发作已人所共知。哮喘发于秋季者,肺金与邪气接触机会较多,正邪相争,就会出现相应症状。此类哮喘患者临床上常选用陈苏生经验方二麻四仁汤(炙麻黄、麻黄根、桃仁、杏仁、郁李仁、白果仁)加减治疗。此方集宣肺、肃肺、敛肺、润肺于一体,肺肠同治,通腑化痰,疗效确切。哮喘春季多发者,则治重在肝。因春令多升发之气,而内应肝木;肝木过旺,则反侮肺金,导致哮喘发作,此即所谓“五脏各以其时受病,非其时,则传以与之”(《素问·咳论篇第三十八》)。此类患者哮喘发作多有明显的诱因,临床表现常伴有胸胁隐痛,干哮无痰,咽干口渴,舌红少苔,脉弦细。治宜柔肝肃肺,方选过敏煎加减。此方虽然一年五时均可应用,但在春季治疗过敏性哮喘尤佳。

(2)按十二时辰日节律论治。根据《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》中脾不主时而分散于四季之末的论述,后世将十二时辰与脏腑的配属关系归纳为:肝(胆)属木,应寅卯时(3~7时);心(小肠)属火,应已午时(9~13时);肺(大肠)属金,应申酉时(15~19时);肾(膀胱)属水,应亥子时(21~1时);脾(胃)属土,分别应于辰(7~9时)、未(13~15时)、戌(19~21时)、丑(1~3时)时。根据十二时辰中疾病的出现、加重或减轻等情况,可判断病位所在的脏腑及其虚实,并可据脏腑间的五行生克乘侮关系来分析其他脏腑的病情及其传变。

哮喘多在夜间至清晨发作或加剧。夜间为肾、膀胱及脾胃所主。以人体阴阳节律而论,夜间属阴,病性属阴盛者夜间病甚。哮喘患者多见阳虚痰盛之体。痰为发病之“夙根”,脾为生痰之源,痰湿属阴,夜间阴盛而助邪,阳衰者因不敌夜间阴寒之气而病增,故哮喘患者往往夜间病情加重。根据不同时间的发病特点,可分别从肾及脾胃论治。凌晨为肝旺之时,肝失疏泄,肝郁化火或肝血不足均可导致肝肺气机不调。气血失和,升降失常,肺气上逆,发为哮喘。故哮喘在凌晨多发者,则治重在肝,调肝理肺为常法。

根据中医时间医学理论,并结合哮喘发作的时间节律特点和临床实践发现,中医学时藏阴阳理论确有其科学内涵,应用这一理论采取五时年节律和十二时辰日节律分时论治的方法,对提高哮喘临床疗效确有一定的帮助。但是也应该看到,中医时间医学是一门新兴学科,很多现象尚未完全阐明,分时论治的内容比较广泛,辨证方法亦比较复杂,其适用范围也较局限;同时,人体的节律现象十分复杂,其周期长短不一,因此,临床应用时切不可拘泥不化,必须根据所表现的症状特点结合脏腑辨证及八纲辨证灵活运用。

(3)预防性治疗即长期流传的“冬病夏治”,如贴法预防哮喘发作已人所共知。也有于好发季节前一两个月开始服补肾养肝药或玉屏风散类健脾固表药以防哮喘发作。有的患者哮喘发作与月经周期密切相关,可在缓解期的月经前后进行调理。此外,哮喘已被列为心身疾病,一些患者哮喘的发作与心理因素密切相关,对于这类患者在非发作期进行心理调节至关重要。

8. 心身同治

哮喘是呼吸系统中典型的心身疾病之一。近年来,大量研究证实,在哮喘发病过程中,精神因素具有重要作用,如焦虑、失望、困扰、愤怒、恐惧、抑郁、沮丧等,皆可诱发哮喘或使哮喘恶化,甚至形成哮喘持续状态。中医学虽无“心身疾病”之名称,但一直将情志列为重要致病因素之一。《素问·调经论篇第六十二》云:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑;其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”很明显,在阴阳两大类致病因素中,情志因素即居其一。东汉张仲景在《金匮要略》里指出:“千般疢难,不越三条。”宋朝陈无择据此定六淫外感为外因,七情内伤为内因,饮食、房室、跌仆金刃为不内外因。从此,三因学说成为中医病因学的分类方法,其中情志病因是整个病因学的重要组成部分。这与现代医学提出的生物—心理—社会医学模式有着十分接近的地方。情志致病,主要是导致气的生理异常,因为气是人体生命活动的物质基础和动力,并且喜、怒、思、惊、恐等情志以气的运动形式存在于体内,又主导着气的运动。故情志失常即表现为气机逆乱。情志的异常变化内伤脏腑,主要是通过引起机体气机的阻滞、升降失常而实现的,所以说气机失调是情志疾病病机的主干,故有“百病生于气也”之说。中医学认为,肝五行属木,主升,主动,人体五脏六腑的活动需要依赖肝气的升发鼓动。肝主疏泄,具有调理气机、调畅情志、通利气血的作用。《素问·灵兰秘典论篇第八》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”可见,人的精神、意识、思维活动,虽为心脑元神所主,但亦与肝的疏泄功能密切相关。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血调顺。正常的情志活动主要依赖气血的正常运行。情志异常对机体生理活动的重要影响,也在于其干扰正常的气血运行。故元朝朱丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”综上所述,肝肺生理相关,病理相因。哮喘从肝论治,既符合中医学传统理论,又具有现代医学科学基础,是哮喘最重要的治法之一。

总之,哮喘的辨证论治复杂多样,但武老师认为万变不离其宗,其中不乏有一定的规律可循。明代医家张景岳所强调的未发时以扶正气为主、既发时以攻邪气为主,“扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火,然发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散。此等证候,当倦倦以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈。若攻之太过,未有不致日甚而危者”仍是我们今天不可忘记的辨证论治原则。