激素依赖性哮喘的治疗
哮喘是常见的呼吸系统疾病，随着气道炎症学说的建立与药物治疗的发展，多数哮喘患者，尤其是轻中度哮喘患者的病情得到了良好的控制，但是5%～10%的患者经过正规治疗，包括使用推荐剂量的吸入类糖皮质激素，仍不能得到有效控制。这些病例属于难治性哮喘。难治性哮喘主要有激素依赖性哮喘、致死性哮喘、多种合并症哮喘及肺功能较差的哮喘等类型。
激素依赖性哮喘（SDA）是由哮喘患者长期服用糖皮质激素，对其产生依赖性而造成的，激素一旦减量或者停用，即可引起哮喘复发，严重者甚至导致死亡。通过长期的观察和临床实践，武老师体会其治疗大法大致可以归纳为补肾、调肝、健脾、理肺四个方面。另外，依据激素依赖性哮喘在激素治疗期、撤减期及撤减后期所具有的证候特点，武老师对其病机与治疗也做了总结归纳。
1. 补肾、调肝、健脾、理肺四法
（1）补肾法。补肾法治疗哮喘，国内报道较多，且临床及动物实验表明中医的肾与西医的垂体—肾上腺皮质功能关系密切。补肾法主要有滋补肾阴与温补肾阳两法。武老师体会，对激素依赖性哮喘的治疗，补肾法的运用也总在二者中求之，大致有以下四种具体方法。
①滋阴降火法：可以对抗库欣综合征样副作用。激素大剂量应用20 d以上，尤其是初次使用激素的患者，会逐渐出现满月脸、水牛背、妊娠腹以及烦躁、汗出、难眠、颜面潮红、舌红苔薄黄、脉滑数或浮滑大等火热炎上症状，切不可误当实火而用苦寒直折药，应当用滋阴降火法，“壮水之主，以制阳光”。因为激素可视为中医的纯阳壮火之品，突然大剂量应用，易灼伤肾水，造成阴虚火旺之势，此时服用知柏地黄丸加减，可使患者自觉症状明显改善，保证激素继续应用，使之在一定治疗量上更好地发挥作用。
②温阳补肾法：利于激素停减。温阳补肾法用于激素减量过程中的辅助治疗，已渐为医家所重视，武老师也常在哮喘患者准备减激素时酌加温阳补肾中药，或让其加服金匮肾气丸等中成药。这样激素减量一般顺利，不易发生反跳。
③先补阴后补阳法：可使激素停减顺利。对于使用激素的哮喘患者，从开始就要想到如何减量及停药的问题。武老师一般在激素用量较大时，无论有无库欣综合征样表现，常配用滋阴中药，这样患者不易出现阴虚阳亢症状。在准备减激素时，加用温阳补肾药，这样一般撤减激素比较顺利，也不易出现激素依赖和病情反复。
④阴阳双补、气血并调法：可减少患者对激素的依赖。临床上有激素依赖患者，表现出一派气血不足、阴阳两虚的症状，身乏力，腰膝酸楚，易患感冒，尤其多见于应用激素时间较长的患者，甚至有的人因长期使用激素而出现股骨头无菌性坏死。此类患者要撤减激素，多配用补益阴阳气血之中药，并可用紫河车、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品。
⑤寒热并用、调和阴阳法：可减少激素用量。某些哮喘患者反复应用激素日久，可见寒热错杂症状，如面赤心烦、口渴、舌苔薄黄、脉滑略数与畏寒肢冷、大便溏薄、易外感、舌体胖淡、舌质暗并见，此时武老师喜用乌梅丸加减，益气温阳、养血通络并用，视其症偏寒偏热或寒热并重而化裁。
（2）调肝法。调肝法实为畅气机、调气血。虽有疏肝气、理肝血之别，但目的在于使人身气血调顺。古人认为，“主气在肺，调气在肝”“肝体阴而用阳”“阴易亏，气易郁”，且气郁易化火生风生痰成瘀，气机调顺而不冲逆，则风火难起、痰瘀不生。当然，痰瘀内阻，亦必妨碍气之调畅。由于气郁、气逆是哮喘发病的重要病机，因此治疗激素依赖性哮喘，当时时注意调肝以利肺。临床上凡激素依赖性哮喘患者，见有气血不调表现，或气滞，或血瘀，均当从肝论治。现代研究认为，中医的肝脏在神经—内分泌—免疫网络中起着很重要的作用，肝郁证患者免疫功能低下。可见调肝，即调理气血，能够提高机体免疫功能，对减轻哮喘患者的激素依赖有促进作用。临床上凡见哮喘伴胸胁苦满、情绪郁闷或烦躁易怒、舌暗苔薄、脉弦细者，武老师喜用四逆散加味，偏血瘀用当归芍药散，偏气滞血瘀用血府逐瘀汤化裁。一些女性患者，哮喘发病与月经关系密切，更应重视调肝。经前喘甚，以理气活血为主。经后发病多，偏气虚，常用逍遥散加减，肝脾同调；偏阴虚，用滋水清肝饮化裁，肝肾同治。
（3）健脾法。临床上凡见有脾虚或痰盛症状，当用健脾法。该法主要包括健脾益气、健脾化痰两种。脾为中州，为后天之本，后天可养先天，脾运健则肺之卫外功能强，而不易受邪侵。又脾为生痰之源，气虚则血行无力而成瘀，痰瘀互根而易相合为病。气虚、痰阻、血瘀是哮喘反复发作和难以治愈的病机关键，因此，对激素依赖性哮喘的脾虚型患者，当视其气虚、痰阻以及血瘀的孰轻孰重而选方用药。凡见舌苔厚腻、舌质淡胖暗、脉滑者，必当先予化痰法。舌苔黄腻应清化，可选小陷胸汤合温胆汤加减；舌苔白腻应温化，多选二陈汤合三子养亲汤化裁。舌暗再配用活血之药。一般在舌苔厚腻未退时，激素不宜减量。凡见自汗乏力、易反复外感、舌体胖淡、苔薄白、脉浮无力者，则当用健脾益气固本法，可选玉屏风散合参苓白术散加减。
（4）理肺法。无论治标治本，理肺方药常需配用。理肺，指运用宣、降、温、清、补、润、敛肺之药，调理肺气，祛除痰浊，补益肺气，滋润肺阴，以使肺之宣发肃降功能维持正常。哮喘病位在肺，无论正虚与邪实，均因使肺受累而发病。由于在应用激素治疗过程中，患者表现各异，因此，运用理肺法时也当酌情用药。理肺药大致可分为清宣（药如金银花、连翘、桔梗）、温宣（药如麻黄、杏仁、荆芥）、清降（药如黄芩、枇杷叶、桑白皮）、温降（药如旋覆花、苏子、白前）、益肺气（药如黄芪、党参）、滋肺阴（药如沙参、麦冬）、敛肺（药如五味子、乌梅）等。治疗激素依赖性哮喘，目的是要摆脱激素，虽全身调理更为重要，但理肺亦不能忽视。(https://www.daowen.com)
总之，解决哮喘激素依赖问题，既要辨病论治，更要辨证论治，不仅要注重宏观辨证，更要加入微观辨证，视患者所表现的证候、体征，结合化验等多项指标而立法、处方、用药。虽有补肾、调肝、健脾、理肺之侧重，但总以助肺宣降，而使激素撤离、哮喘治愈为目的。
2. 依据激素撤减不同时期的证候特点治疗激素依赖性哮喘
（1）激素撤减不同时期的病机要点。
①激素撤减前多表现为阴虚火旺，痰热内蕴，升降失司：外源性糖皮质激素作用于人体，类似于中医的纯阳壮火之品，最易劫阴伤津食气，最终使得机体阴阳失衡、气血失调、气机升降失司。长期临床观察表明，激素依赖性哮喘患者口服激素量越大，时间越长，其全身性毒副作用越严重，阴虚火旺证候越突出，痰、瘀、火（热）表现越显著。此时患者可表现为喘息胸憋，咳痰黏稠，不易咳出，伴有颜面潮红，五心烦热，舌质暗红，苔薄黄，间有剥脱，脉细滑数。综合舌、脉、症表现，治宜滋阴降火、清热化痰、降逆平喘，以减轻激素毒副反应，缓解临床症状，为下一步顺利撤减激素做好准备。
②激素撤减中多表现为阴阳两虚，寒热错杂，痰瘀互结：临床观察表明，在激素撤减过程中，随着外源性激素剂量的逐渐减少，激素依赖性哮喘患者肾阳亏虚之征渐露端倪，阴虚火旺之象持续不解，阴阳失衡、寒热错杂之势已趋形成，本虚标实之证愈加昭著。此时本虚以肾阴阳两虚为主，标实则为寒热错杂、痰瘀互结。临证可见胸憋气短，动则甚，咳痰黏稠，或黄或白，伴头晕耳鸣，口唇发绀，咽干口燥，倦怠懒言，腰膝酸软，舌暗红，苔薄白或薄黄，脉细滑。治宜调补阴阳平衡，活血化痰，降逆平喘。
③激素撤减后多表现为肾阳亏虚，气血失和，气机不畅：随着哮喘病情的有效控制，口服激素不断减量，患者痰、瘀、热（火）等标实之候渐去，肾阳亏虚之征愈甚，气血失和之象乃成。此时肾阳亏虚，气血失和，气机不畅，病情易反跳、复发，临床可表现为胸闷不舒，气短乏力，动则喘甚，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳呆便溏，舌暗淡，苔薄白，脉沉细或无力。治宜温肾阳，和气血，畅气机。由于激素大量或长期应用，干扰了体内阴阳平衡，无论病属何种类型，中医病机均随体质的阴阳偏盛偏衰而发生转变，因此调整脏腑阴阳平衡是治疗激素依赖性哮喘的关键所在。
（2）激素撤减不同时期的用药规律。
①系列方药加减：激素撤减前期滋阴血、清虚热、化痰瘀，方选知柏地黄丸合金水六君煎加减，药如生地黄、当归、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、知母、黄柏、陈皮、茯苓、清半夏、炙枇杷叶等。撤减中期滋阴活血、温阳化痰，方选乌梅丸加减，药如乌梅、制附片、党参、当归、白芍、细辛、桂枝、椒目、黄芩、黄柏、苏子等。撤减后期温肾阳、和气血、畅气机，方选金匮肾气丸合当归芍药散加减，药如制附片、桂枝、熟地黄、当归、白芍、川芎、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、白术、枳壳等。
②乌梅丸加减：厥阴主风论是乌梅丸用于治疗激素依赖性哮喘的证治基础。厥阴从阴阳论，为两阴交尽、一阳初生之经；而从六气论，则厥阴之上，风气治之。因此，厥阴为病，不仅有阴阳错杂之机，而且有肝风内动之势，并且二者可以互为因果。阴进阳退则寒生，阳进阴退则热长，阴阳往复之间则风气乃成。厥阴生理为由阴出阳，阴阳协调，和风以生；厥阴病理为阴阳出入之气不相顺接，阴阳不和，和风转为贼风而乘机妄动于内。肝体阴而用阳，风气鼓动则本体易耗而标用易亢，进而导致寒热错杂、虚实相兼之势。因此，阴阳错杂与风气内动是厥阴主证的统一病理，厥阴主方亦自当谨守此机而立法。考张仲景诸方，唯乌梅丸之组成集酸苦辛甘、大寒大热于一身，能够以杂治杂而兼理肝风。如前所述，激素依赖性哮喘的基本病机特点为阴虚风动、寒热错杂，与厥阴主证正相吻合。因此，以乌梅丸治疗激素依赖性哮喘可谓圆机活法，独辟蹊径。
乌梅丸组方特点及临床运用：乌梅丸集酸苦辛甘于一方，寒热并用，气血双调，标本兼顾。方中不仅以其辛甘助阳、酸苦坚阴、温清并补之配合而能调理阴阳、寒热、虚实之错杂，而且以其重用酸收之长，突出敛肝熄风之妙用。全方配伍精当，层次分明，虚实两顾而无攻补之过，收中有散而无寒热升降之偏，由此使其动荡之势于阴阳调理之间归于平和，激素得以撤减，哮喘得以控制。
临床运用乌梅丸治疗激素依赖性哮喘，根据激素撤减过程中的不同阶段，辨别虚实之偏颇、寒热之多少、病情之缓急、诱因之兼夹等，及时调整药物比例，加减用药。如本虚以肝肾阴虚甚为主者，重用乌梅，酌加白芍；以肾阳虚为主者，重用附子、干姜、细辛，同时以肉桂代桂枝；以气血虚为主者，重用人参（常以党参或太子参代）、当归。病情偏热者，若以肺热为主，常以椒目代川椒，酌加黄芩；阴虚火旺明显者，重用黄柏，加知母。痰湿重者，重用干姜、川椒、桂枝等。风甚者，重用防风、乌梅，若以阴虚风动为主者，酌加五味子；肝阳化风者，酌加钩藤。外感风邪诱发哮喘加重者，重用细辛，酌加防风；因情志不遂、肝气郁结而诱发哮喘加剧者，酌加柴胡、白芍。