第二章　感染

一、外科全身性感染

随着分子生物学的发展，以及对感染病理生理的进一步认识，感染的概念已有变化，如脓毒症和菌血症，当前国际不再沿用以往的“败血症”一词，脓毒症是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变，用以区别一般非侵入性的局部感染，菌血症是脓毒症中的一种，血培养可检出病原菌，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。

全身性感染不仅由于病原菌，还因其产物，如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害，在感染过程中，细菌繁殖和裂解游离、释放毒素，毒素除其本身的毒性外，能刺激机体产生多种炎症介质，包括如肿瘤坏死因子、白介素G1、白介素G6、白介素G8等，以及氧自由基、一氧化氮等，这些炎症介质适量时可起防御作用，过量时就可造成组织损害，如得不到控制，就可因炎症介质失控而发生严重的全身性炎症反应综合征，脏器受损和功能障碍，严重者可致感染性休克、多器官功能障碍综合征，全身性感染诊断标准有4项：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或有过度通气致PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚细胞＜0.10.后来在2001年欧美外科协会联席会上，以上述4个项目为基础又增添了警食指标的多项参数，如C反应蛋白升高＞5mg/L，降钙素升高＞0.5mg/mL；高血糖症；尿素氮及肌酐升高，血小板计数下降，其他凝血因子紊乱，高胆红素血症。

1.病因

导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下，它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，但还有一些潜在的感染途径值得注意，如静脉留置导管感染、肠源性感染，原有抗感染能力降低的病人，如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染。

2.全身性感染的常见致病菌

（1）革兰阴性杆菌：目前外科感染中革兰阴性杆菌感染已超过革兰阳性球菌感染，常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌等，此类细菌的主要毒性在于内毒素，多数抗生素虽能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质无效，因此，由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现“三低”现象（低温、低白细胞、低血压），发生感染性休克者增多。

（2）革兰阳性球菌：较常见的有3种：①金黄色葡萄球菌，现已出现多重耐药的菌株，这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿；有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克；②表皮葡萄球菌，由于易黏附在医用塑料制品上，如静脉导管、气管导管、分流管等，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用，近年的感染率明显上升；③肠球菌，是人体肠道中的常驻菌，有的肠球菌脓毒症不易找到原发灶，耐药性较强。

（3）无芽孢厌氧菌：它在普通细菌培养基上无法检出，因此易被忽略，近代由于厌氧菌培养技术的提高，发现腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌，厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌感染，两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿，脓液可有粪臭样恶臭，常见的无芽孢厌氧菌是拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

（4）真菌：外科真菌感染中特别应注意白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于条件性感染，①在持续应用抗生素情况下，特别是应用广谱抗生素，真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；②基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱；③长期留置静脉导管，真菌可经血行播散，一般血液培养不易发现，但在多个内脏可形成肉芽肿或坏死灶，特别是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性，易导致血管栓塞，组织进行性坏死，深部血行播散性真菌病常继发于细菌感染之后，或与细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊、误诊。

3.临床表现与诊断

脓毒症临床表现：①骤起寒战，继以高热，体温可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；③心率加快、脉搏细数，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等，如病情发展，感染未能控制，可出现脓毒性休克或急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。

4.实验室检查

（1）白细胞计数明显增高，一般常可达300×109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。

（2）可有不同程度的酸中毒，氮质血症，溶血，尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾功能受损征象。

（3）寒战、发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。

5.细菌培养确定致病菌

应作体液和分泌物的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经用抗菌药物治疗，以致血液培养常得不到阳性结果，故应多次，最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率，对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿、痰、血液真菌检查和培养。

6.治疗

全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶。

（1）原发感染灶的处理：首要的是明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等，如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决，如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施，同时将静脉导管静脉段内剪下做细菌培养+药敏实验，危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注，通过早期肠道营养促使肠黏膜的尽快修复，口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群或口服万古霉素治疗伪膜性肠炎等。

（2）抗菌药物的应用：重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位及当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素（“大万能”），目前临床指的“大万能”就是万古霉素、泰能（亚胺培南）联合使用，怀疑绿脓杆菌首选复达欣，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物，对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。

（3）支持疗法：补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。

（4）对症治疗：如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。

（5）还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。

二、皮肤和软组织感染

1.皮肤感染

（1）临床诊断：符合下列2条之一即可诊断：①皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等；②患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其他原因解释者。

（2）病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合下列2条之一即可诊断：①从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体；②血液或感染组织特异性病原抗体检测阳性。

2.软组织感染

软组织感染包括坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝织炎、感染性肌炎、淋巴节炎及淋巴管炎等。

（1）临床诊断：符合下列3条之一即可诊断：①从感染部位流出脓液；②外科手术或组织病理检查证实有感染；③患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其他原因解释者。

（2）病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合下列2条之一即可诊断：①血液特异性病原抗体检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，双分血清IgG呈4倍升高；②从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。

3.压疮感染

压疮感染包括压疮浅表部和深部组织的感染。

（1）临床诊断：符合下列情况，如压疮局部红肿、压痛或压疮周围边缘肿胀，并有脓性分泌物。

（2）病原学诊断：压疮分泌物培养阳性。

三、脓疱病

脓疱病是由金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌侵犯皮肤表皮层所致的一种脓疱皮肤病，多发生在夏秋季，最常见于婴幼儿，此病具有较强的传染性，故亦称接触性传染性脓疱病，病变多见于裸露的面部和手部，由于接触传染，有时可蔓及全身，初为散在的微小红点或小疱，逐渐扩大，水疱液变为草黄色稀薄脓液，最后，水疱溃破，排出部分脓液，形成黄色厚痂，有时，脓血混合，形成黯褐色厚痂，去除脓痂，便显露出光滑湿红的糜烂面，愈合后不遗留瘢痕，在愈合过程中，可出现新的皮损，相互融合成片。

几种特殊类型的脓疱病：

1.大疱性脓疱病

水疱逐渐扩大，大如蚕豆、核桃或更大，疱内液体初为透明淡黄色液，后转为脓液，脓疱可互相连接融合，形成大片状水疱病损，表皮松弛，脓液较少而积聚在水疱最低部位。

2.新生儿天疱疮

新生儿天疱疮是发生在新生儿的大疱性脓疱病，多因与产妇、助产人员或其他患儿接触传染而来，水疱扩大迅速，含有混浊液体，但整个大疱无化脓，疱膜薄，容易擦破，流出混浊液体结成薄痂，病儿多伴有发热、腹泻。

3.新生儿剥脱性皮炎

此型是新生儿天疱疮的重型，初起于面部，为水疱样大疱，2～3天内便可迅速蔓延及全身皮肤，发红，轻轻摩擦便有大片表皮脱落，露出鲜红光滑的糜烂面，颇似灼伤，患儿常伴有发热、呕吐、腹泻等中毒症状，如不及时治疗，多死于败血症或并发的支气管肺炎。

脓疱病的防治以预防为主，夏秋炎热季节，皮肤潮湿多汗，此病容易流行，儿童要勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁干燥，幼儿园、学校等集体场所的儿童，注意消毒隔离，防止直接或间接传染，新生儿室内医护人员必须经常洗手，严格执行隔离消毒制度，在感染流行期，患儿要隔离治疗，正常婴儿全身皮肤涂抹3%六氯酚皂液，每48h一次，可控制流行，脓疱病的治疗应根据皮损的范围和程度，采取不同的治疗措施，如为少数水疱，可除净疱膜，吸去脓液，涂以2%甲紫溶液，保持局部干燥，不必全身治疗，如皮损较大，结痂很厚，就要先剪去患处毛发，应用3%过氧化氢溶液或肥皂水洗去脓痂，然后用1:5000高锰酸钾溶液湿敷糜烂面，周围正常皮肤涂50%～70%酒精，以期减少自体接触感染的机会，并给予磺胺类药或抗生素，新生儿剥脱性皮炎，除用以上方法进行局部处理外，应住院，及时应用有效的抗生素，控制感染，防止败血症及支气管肺炎的发生；加强护理，应用肾上腺皮质激素，补足液体，以降低死亡率。

四、毛囊炎

毛囊炎是由金黄色葡萄球菌侵入毛囊组织所致的化脓性炎症，可反复发作，约有20%的正常人毛囊内就生存有金黄色葡萄球菌，当中枢神经系统功能紊乱、内分泌功能障碍以及全身或局部抵抗力降低时，细菌就迅速繁殖而引起毛囊的化脓性炎症。

毛囊炎好发于毛发多的头面部，也可见于其他被毛区，初起时，环绕毛发形成多数散在的小米粒大、呈鲜红色的毛囊丘疹，其中央有毛发穿过，周缘有炎性红晕，丘疹逐渐形成白色脓头，破溃或拔去毛发后，可流出少量脓液和血性渗出物，最后，局部干燥结痂，炎症逐渐消退而愈合，有时炎症扩散而形成疖肿，病人只感觉轻微疼痛和瘙痒，并无全身症状，本病易反复发作，往往绵延数周至数月，时轻时重，根据临床特点、发疹部位，容易诊断，但需与疖肿鉴别，毛囊炎的病变较局限浅小，以痒为主；愈后不留瘢痕；疖肿系毛囊及其附属器的炎症，病变深而大，以痛为主，愈后多留有瘢痕，毛囊炎的发生与皮肤不清洁、擦伤等因素有关，因此经常洗澡和更换内衣，保持皮肤清洁，可预防该病的发生，患部应用高锰酸钾溶液擦洗，多数患者可自愈，对反复发作的患者可采取以下措施：

1.局部处理

将患部毛发剪短，用高锰酸钾溶液或0.1%利凡诺溶液洗净，保持局部清洁干燥，去除脓头，涂用2%碘酊或1%甲紫，可止痒、杀菌，促进愈合，应避免局部涂用抗生素软膏和激素软膏，切忌用手搔抓止痒。

2.物理疗法

将毛发剪短，用紫外线照射，每周2～3次，10次为1疗程，也可用小剂量超声波治疗，每次3～5min，每日或间日1次，12～15次为1疗程，能促进局部血液循环，增强白细胞吞噬能力，促进组织生长修复。

五、疖

疖又称疔，是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌，偶可为表皮葡萄球菌或其他病菌，正常皮肤的毛囊和皮脂腺内常存有细菌，但只有在全身或局部抵抗力降低时，细菌才迅速繁殖并产生毒素，引起疖肿，皮肤受到擦伤和刺激，是发生疖肿的诱因，疖可发生在任何部位，但常见于毛囊和皮脂腺丰富的头面、颈、背、腋部、会阴部、臀部及小腿部位，最初为毛囊口部位出现红、肿、疼痛的小硬结，逐渐肿大，呈圆锥形隆起，疼痛加重，数日内，硬结中央组织坏死溶解、变软，可破溃显露出黄白色脓栓，疼痛减轻，随着脓栓脱落，炎症逐渐消退，形成瘢痕而愈合，单纯性疖肿一般无全身症状，只有发生在血管丰富的部位，全身抵抗力降低，并发急性淋巴管炎和淋巴结炎时，才可出现全身不适、畏寒、发热、厌食等症状，面部疖肿，特别是唇、鼻周围疖肿，因为有丰富的淋巴管和血管网，受到挤压或挑刺可使细菌经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，造成颅内感染，出现严重的全身症状。

疖的发生通常与全身抵抗力降低，皮脂过多、皮肤不清洁有关，因此，加强体育锻炼，增强身体素质，注意个人卫生，是预防疖肿的有效方法，特别在盛夏，应勤洗澡，勤理发，勤换衣服，疖以局部治疗为主，但对全身症状明显、面部疖肿或并发急性淋巴管炎和淋巴结炎者，应给予磺胺类药或抗生素，并注意休息，增加营养，早期未破溃的炎性硬结，可局部应用湿热敷、红外线照射或超声波等物理疗法，也可用硫酸镁糊剂涂在疖肿及其附近皮肤上，用数层纱布敷盖，可抑制细菌生长，促进炎症吸收，疖肿较大，中央化脓有波动者，应及时切开引流，对未成熟的疖肿，特别是面部疖肿，切忌挤压和切开引流，否则易引起感染扩散。

几种特殊部位的疖肿：

（1）腋部疖肿：腋部皮肤含有大量的皮脂腺和汗腺，被有腋毛，容易发生疖肿，且常常引起腋窝淋巴结炎和蜂窝织炎，腋部疖肿可按上述治疗原则进行处理，并发腋窝淋巴结炎和蜂窝织炎需切开引流时，先用剪刀把腋毛剪短，取由前至后的横向切口，以免因瘢痕挛缩引起上肢活动障碍，切开放出脓液后，用凡士林纱布填塞，仅用薄层纱布敷盖，不必包扎，以防脓液浸渍周围皮肤，引起自身感染，手臂必须固定于外展姿势。

（2）会阴部疖肿：会阴部皮肤富有皮脂腺和汗腺，亦为疖肿好发部位，皮下组织疏松，受累易出现明显肿胀，疼痛较重，诊断需与直肠周围脓肿鉴别，后者的感染起源于直肠隐窝，直肠内指诊有触痛，会阴部疖肿的处理同腋部疖肿，肛门周围疖肿引流要取放射状切口，引流后加盖敷料，次日排便后行高锰酸钾液坐浴并清洁切口。

（3）臀部疖肿：臀部皮肤较厚，浅筋膜发达，该部疖肿肿胀明显，疼痛较重，不易溃破，容易受到挤压向深部扩散，因此，宜早期切开引流，手术步骤同其他部位疖肿。

六、疖病

多个疖肿同时或反复发生在身体各部位称疖病，多发生在夏、秋季，好发于皮脂腺代谢旺盛的青壮年及糖尿病、贫血或肾炎患者，也可见于营养不良、抵抗力差的小儿，疖病的局部表现与疖相同，但应与败血症和脓毒血症的浅表脓肿鉴别，后者伴有高热、寒战、消瘦和贫血，多发性汗腺脓肿也常发生在炎热季节，早期为多个炎性红色结节，结节可逐渐化脓溃破，故容易与疖病混淆，应注意鉴别，多发性汗腺脓肿不发生脓栓，没有黄色脓头，疼痛轻微，结节周围常有很多痱子。

疖病的局部处理同疖，如有全身中毒症状，可用抗生素或清热解毒中药，以防败血症和脓毒血症的发生，肌内注射丙种球蛋白，每公斤体重0.15mg，每月1次，共5次，以增强机体的免疫力，并应积极治疗糖尿病、肾炎、贫血、营养不良等原发病，适当休息，增加营养，保持个人卫生，有利于预防疖病复发。

七、小儿头皮疖肿

小儿头皮疖肿是外科的一种常见病，由于小儿头皮的表皮角化层较薄，皮脂腺发达，分泌旺盛，易受损伤和感染，是疖肿的好发部位，小儿头皮结缔组织致密，疖肿不易向外溃破，常向下侵及皮下组织而形成脓肿，继而可能穿入皮下静脉引起颅内感染，疖肿受到挤压或处理不当时，细菌进入血液循环，又可引起严重的败血症和脓毒血症，故头部疖肿严重时出现高热、头痛、呕吐、贫血等症状，并发枕部和耳后淋巴结炎。

本病常见于夏季，经常理发、洗头，保持头皮清洁，可预防疖肿的发生，治疗应尽早应用抗生素，通常首选青霉素，早期应先剪短毛发，用肥皂水去除污垢，局部外敷或贴疔疮膏药，促进炎症吸收，切忌挤压，若脓肿已形成，应及时切开引流，切口不宜过小，以利引流通畅，要加强护理，注意营养，贫血时可少量多次输血，一旦发生败血症、脓毒血症或颅内感染，应积极进行治疗。

八、背痈

痈是多个相邻的毛囊及皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌，常发生在背部、颈项等皮肤厚韧处，发生在背部者称背痈，俗称“搭背”，多见于成年人，糖尿病病人更易患本病，感染多从一个毛囊开始，由于皮肤厚韧，只能沿阻力较弱的脂肪柱向皮下组织蔓延，直至深筋膜，然后向四周扩散，累及邻近脂肪柱，再向上侵入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。

早期病损呈大片紫红色炎性浸润，水肿、坚硬、稍隆起，边缘不清，由刺痛、胀痛发展到剧痛；中间部分有多数脓栓，先后溃破呈“蜂窝状”，随后中央坏死、液化、塌陷，呈“火山口”样，内含大量坏死组织和脓液，全身症状较重，常感全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等。

局部治疗，早期可用50%硫酸镁或70%酒精湿敷，或蒲公英等鲜草捣烂外敷，促进炎症消退，减轻疼痛，由于背部皮肤厚韧，病损不易自然溃破，即使自行溃破，因皮下组织感染的蔓延大于皮肤病变区，引流也不通畅，需及时作切开引流，手术时机以病区中央有皮下坏死、软化时为宜，不要过早或过迟，原则为广泛切开，清除坏死组织，彻底引流，尽量保留切口周围皮片，一般应在全身麻醉下进行，根据痈的大小采用十字、双十字或井字切口，切口线应超出病变边缘皮肤，要深达深筋膜，将皮瓣向四周潜行剥离并翻开，清除所有的坏死组织，伤口用干纱布稍加压填塞以止血，待2～3日后以盐水湿透纱布后取出填塞物，改用凡士林纱布换药，应将凡士林纱布填入伤口每个角落，使皮瓣翘起，以利引流，要保持周围皮肤的清洁，防止继发感染，创面过大不易愈合者，待有健康肉芽生长时，进行小片状植皮，以加速愈合，如创面肉芽水肿，可用高渗盐水湿敷换药。

此外，病人要卧床休息，加强营养，应用广谱抗生素或清热解毒、养阴益气的中药，有利于炎症的控制和创面愈合，糖尿病患者应在术前控制血糖和纠正酸中毒，术后继续治疗。

九、项痈

项痈俗称“对口疮”，颈项部皮肤厚韧，有大量的皮脂腺和汗腺，并有起自毛囊底部、止于颈筋膜的脂肪柱，是痈最常见的发病部位，金黄色葡萄球菌先累及一个毛囊，沿底部的脂肪柱向下蔓延到颈筋膜，然后向四周扩散，再沿周围的脂肪柱上升，穿入毛囊群而形成项痈。

项痈的病变范围较大，有时延及整个颈部，常并发急性淋巴结炎，由于颈项皮肤厚韧致密，较固定，水肿时组织内压力较大，故疼痛剧烈，且局部容易发生坏死、毒素吸收，而伴有较重的全身症状。

项痈的治疗原则与背痈同，但全身麻醉切开引流时，应注意保持呼吸道通畅，以免发生窒息。

十、唇痈

唇痈局部肿胀显著，疼痛剧烈，全身症状严重，但因面部血管和淋巴网丰富，愈合较快，丰富的面前静脉分布于面部肌肉之中，收集鼻唇部的静脉血，汇入颈内静脉，其腔内没有静脉瓣，当面部肌肉收缩或唇痈处理不当时（如挤压或挑刺），面前静脉血液逆流，细菌和脓栓可经眦静脉蔓延到颅内海绵窦，导致海绵窦栓塞和化脓性脑膜炎，患者可突然出现眼部进行性肿胀和硬结，寒战、高热、头痛和嗜睡，并伴有颅内压增高和脑膜刺激征，病情严重，死亡率高，因此，唇痈危险性较大，必须高度警惕。

唇痈的治疗原则与背痈、项痈不同，以早期全身应用抗生素、清热解毒中药和局部理疗为主，一般禁忌切开引流，以防感染扩散，导致海绵窦栓塞和化脓性脑膜炎，局部用70%酒精湿敷，有条件时可行浅部放射治疗，促进炎症的吸收，患者应减少说话和咀嚼动作，尤应避免局部挤压和挑刺。

十一、丹毒

丹毒是由丹毒链球菌（β溶血性链球菌）经皮肤创口或感染灶侵犯皮内或黏膜内网状淋巴管所引起的急性炎症，起病急，蔓延快，一般不化脓，很少有组织坏死，并具有全身反应强和易复发的特点，起病急，开始即可有头痛、畏寒、高热等全身症状，数小时或数日内，受累皮肤便出现红斑，并迅速向周围蔓延，患部皮肤呈鲜红色、稍肿、发热，表面紧张而光亮，边缘明显且稍隆起，丹毒可发生在任何部位，以面部和下肢最常见，面部丹毒皮肤斑呈蝴蝶状，眼睑明显肿胀，头皮丹毒由于组织致密，局部疼痛较重，容易并发颅内感染，丹毒易与急性蜂窝织炎相混淆，应注意鉴别（表2-1）。

表2-1　丹毒与急性蜂窝织炎鉴别要点

几种特殊类型的丹毒：

（1）大疱性丹毒：皮肤发生大疱，内含浆液脓性渗出物，症状较重。

（2）坏疽性丹毒：皮肤坏疽为主要病理改变，局部皮肤迅速变成黯红或青黑色，发生大疱，数日后出现边缘明显的皮肤坏疽，全身症状严重，可并发败血症而死亡。

（3）蜂窝织炎性丹毒：由多种链球菌感染所致，在丹毒的基础上发生皮下蜂窝织炎，全身症状和局部表现都很严重，迅速出现高热、寒战、谵妄、昏迷，脉搏和呼吸加快，发生中毒性休克，皮肤和皮下组织坏死，如不及时抢救治疗，患者常死于败血症、支气管肺炎、肺水肿和急性肾炎。

（4）迁移性丹毒：红肿的皮斑边消退边发展，此起彼伏，连续不断，病程可绵延数周之久，全身症状轻微。

（5）复发性丹毒：这是一种慢性丹毒，当症状消退后，每隔数周、数月或数年就再发生一次，全身症状和局部表现较轻微，常于数日后自愈，复发性丹毒多发生在下肢，屡次复发致使肢体淋巴系统阻塞，形成淋巴性水肿，甚至发展成象皮病。

患者应卧床休息、隔离，防止交叉感染，全身应用抗生素，如青霉素、头孢类抗生素，用量要稍大，停药不宜过早，以防复发，局部及周围皮肤可涂擦碘酊，碘离子透入淋巴管，能防止感染蔓延，对迁移性丹毒和复发性丹毒，可用小剂量X线照射，每次0.5～1Gy（50～100rad），每两周一次，共3～4次，同时应彻底治疗足癣、皮肤皲裂、鼻窦炎等原发感染灶，防止迁延和复发，复发性丹毒一旦发生象皮病，可先行烘疗和肢体弹性绷带加压包扎，使水肿减轻或消退，如效果不佳而影响活动及美观时，可施行整形术，手术原则是，彻底切除包括皮肤和皮下组织在内的病理组织，取中厚皮片或全厚皮片移植，术中要彻底止血，足背、踝部和胫前应尽量用整块皮片覆盖，以减少瘢痕形成，术后行患肢加压包扎，外用石膏绷带固定。

十二、急性淋巴管炎

急性淋巴管炎是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，常见于四肢，以下肢为多，浅层淋巴管受累，常常出现一条或数条“红线”，有压痛；深层淋巴管受累，不出现“红线”，但患肢肿胀，有压痛，淋巴管炎往往累及所属淋巴结，引起淋巴结炎，及时治疗原发病灶，如疖肿、刺伤、足癣等，可预防淋巴管炎的发生，局部可用呋喃西林等溶液湿敷，抗生素的应用，休息和抬高患肢，均有利于早期治愈。

十三、急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织的化脓性感染，致病菌主要为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌，感染多继发于软组织损伤，或由某一局部化脓性感染灶扩展所致。

急性蜂窝织炎的临床表现与致病菌的种类、毒性以及发病的部位、深浅有关，浅部以明显的局部红肿热痛为主；深部者局部红肿不明显，有深压痛，全身症状较重，如高热、寒战、头痛等，病变位于组织疏松的面部、腹壁等处，则水肿明显，疼痛较轻；病变位于组织致密的头皮、颈背等处，则水肿较轻，疼痛较重，口底、颌下、颈部急性蜂窝织炎，可引起喉头水肿和气管压迫，导致呼吸困难，甚至窒息，溶血性链球菌引起者，因链激酶、透明质酸酶的作用，病变扩散迅速，可引起广泛性组织坏死，脓液稀薄，金黄色葡萄球菌引起者，因凝固酶作用，病变较局限，脓液稠厚，厌氧性细菌（主要是肠道菌属）所致的蜂窝织炎（又称捻发音性蜂窝织炎），伴有广泛的筋膜坏死和进行性皮肤坏死，皮下有气体呈现捻发音，脓液恶臭，全身症状重。

急性蜂窝织炎的诊断较容易，但易与丹毒相混淆，两者鉴别见表2-1.捻发性蜂窝织炎和气性坏疽，两者病变部位均可产生气体，摸到“捻发音”，故应注意鉴别（表2-2）。

表2-2　捻发音性蜂窝织炎和气性坏疽鉴别要点

急性蜂窝织炎早期以全身治疗为主，应用磺胺类药、抗生素或清热解毒中药，同时进行局部湿敷，紫外线照射或超声波治疗，经上述处理感染仍不能控制而化脓者，应作切开引流，需要时可作多处切口，以利引流，对捻发音性蜂窝织炎须及早切开，包括切开深筋膜，并以双氧水或高锰酸钾液冲洗伤口；抗生素应含对厌氧菌有效的红霉素、头孢菌素或灭滴灵等，对严重感染者应行细菌培养、药敏试验和涂片镜检，以确定感染菌种，采用有效的抗生素。

特殊部位的急性蜂窝织炎：

（1）口底部蜂窝织炎：感染位于舌下间隙和颌下间隙，向后可蔓延至咽旁间隙，常引起喉头水肿，出现呼吸困难，甚至窒息，应高度重视，积极治疗，全身应用大剂量抗生素和补液，局部要早期切开，减压引流，出现呼吸困难者，应立即作气管切开，保持呼吸道通畅。

（2）头皮蜂窝织炎：系头皮外伤或疖肿引起的帽状腱膜下蜂窝织炎，严重时，整个帽状腱膜与颅骨完全分离，引起颅骨缺血坏死和颅内感染，除全身应用抗生素以外，还要在积脓病区最低部位切开引流，必要时作多处切口。

（3）颈深部化脓性蜂窝织炎：系颈深筋膜下感染，多继发于扁桃体周围脓肿，感染沿筋膜间隙蔓延，引起弥漫性蜂窝织炎，如果感染沿动脉鞘向下扩散，会引起化脓性纵隔炎和颈内静脉血栓形成，故应早期切开引流，并应用大剂量抗生素。

十四、新生儿皮下坏疽

新生儿皮下坏疽亦称新生儿蜂窝织炎，是发生在新生儿时期的急性化脓性感染，病原菌多为金黄色葡萄球菌，新生儿皮肤在组织学上发育不成熟，屏障作用或防御能力低，全身免疫功能也不足，故可因尿粪浸渍和轻微擦伤，发生严重感染，本病主要病理变化为皮下组织广泛性坏死，以起病急、蔓延迅速、易伴败血症、死亡率高为特点，多发生在冬季。

病初，以发热、哭闹、拒食为主要表现，局部皮肤红硬而稍肿，边缘不清，在数小时至一日内，病变迅速扩散，中央呈黯红色，皮肤与皮下组织分离，触之变软，有“漂浮感”，晚期，皮下组织和皮肤广泛坏死而脱落，细菌培养为阳性结果，严重者并发支气管肺炎、肺脓肿和败血症，出现高热、呼吸困难、出血倾向和昏迷等症状。(https://www.daowen.com)

根据典型的局部表现，诊断较易，早期发现和早期诊断对本病的治疗和转归极为重要，应有充分认识，因此，当患儿发热、哭闹、拒食时，应检查全身皮肤，尤其要注意背臀部，如局部皮肤稍有发红，则应高度怀疑本病，密切观察皮肤变化，鉴别诊断应考虑尿布疹和新生儿硬皮症（表2-3）。

表2-3　新生儿皮下坏疽与尿布疹、新生儿硬皮症的鉴别

确诊后，应采取以切开引流为主的综合性疗法，早期局部微红而触之无“漂浮感”者，应用广谱抗生素，加强皮肤护理，并严密观察，一旦皮肤转为黯红并有“漂浮感”时，应尽早切开引流，切口宜小而多，每个切口约1.5cm长，先在病变中央切一小口，然后用探针探查病变范围，再作数处小切口，使引流通畅，切忌仅作一个大切口，否则会引起皮片哆裂，创面过大，愈合困难，切口内不必放置引流物，仅敷以石蜡油或凡士林纱布即可，一般每日换药2次，用生理盐水清洁创口，并检查病变是否继续蔓延，必要时可补加切口，皮肤坏死后创面较大者，宜早期行点片状植皮术，以消灭创面，抗生素应早期、联合应用，一般选氨苄青霉素、头孢菌素等，不要等待药敏试验结果，如果治疗无效，再根据药敏试验结果选用其他有效抗生素；少量多次输血，可增强患儿的抵抗力。

十五、小儿颌下淋巴结炎

颌下淋巴结炎是外科门诊常见的一种疾病，可分为急性和慢性两类，前者多见于学龄前儿童，后者多见于较大儿童，病原菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，往往是口腔和上呼吸道感染引起，婴幼儿淋巴结发育尚未成熟，轻微感染就容易化脓，向周围组织扩散，导致蜂窝织炎和败血症，如不及时治疗，感染还可通过下颌舌骨肌后缘蔓延至舌下间隙，向后侵及咽旁间隙，引起舌下脓肿、咽旁脓肿和喉炎，出现阻塞性呼吸困难，慢性颌下淋巴结炎系感染持续时间长或反复发作，淋巴结滤泡增生和纤维化而导致淋巴结肿大的慢性炎症。

典型的小儿急性颌下淋巴结炎的诊断比较容易，常有原发病灶，如龋齿、口腔炎、扁桃体炎等；颌下扪及突然肿大压痛性淋巴结，化脓者可扪到波动感，患儿哭闹、拒食，全身发热，体温一般可达38～40℃。但婴幼儿颌下淋巴结炎，早期诊断有时比较困难，因仅有发热、烦躁，局部由于颌下皮下脂肪较厚而肿胀不明显，容易延误诊断，因此，凡发热、烦躁、哭闹、拒食的婴幼儿，要想到该病的可能，应仔细检查颌下有无肿大淋巴结和原发感染灶。

早期急性颌下淋巴结炎，仅有淋巴结肿大而无波动感者，行局部热敷，给磺胺类药或抗生素控制感染，一般在1周左右吸收消退，若淋巴结化脓有波动、全身中毒症状轻微者，可在门诊行切开引流，形成蜂窝织炎，全身中毒症状明显者，应接受住院，及早行切开引流术，通常用氯胺酮或基础麻醉加普鲁卡因局麻，忌用乙醚吸入麻醉、静脉麻醉或氯乙烷局部冷冻麻醉，以防引起窒息，在肿胀、波动感最明显处，沿下颌骨的方向作3～4cm弧形切口，分层次切开，彻底止血，至穿刺有脓时打开脓腔，用手指伸入脓腔，轻轻分离粘连，以利引流，最后，用凡士林纱条填塞脓腔，术后第1次换药在第3～4天，换药过早可引起疼痛和出血，以后随脓液多少，决定换药次数，重症患者在切开引流前后，应给予输液和少量输血，以增强身体抵抗力。

慢性颌下淋巴结炎要与结核性淋巴结炎相鉴别，仔细询问有无结核病接触史，身体其他部位有无结核灶存在，进行结核菌素试验，均有助于两者的鉴别，如一时不能鉴别，可先按非特异性慢性淋巴结炎治疗，给予抗生素，局部热敷，以观察疗效，必要时可进行淋巴结组织活检，以便最后确诊，慢性颌下淋巴结炎通常与扁桃体炎、龋齿有关，施行扁桃体摘除，拔除龋齿，多能获得痊愈。

十六、医院内感染

医院内感染是指患者在住院期间的感染，如在住院期间的呼吸道、消化道、尿道等系统的感染或者因各种人工材料留置及手术等引起的感染；也包括在住院后获得而出院后发生的感染，如果住院前已有感染在潜伏期内，住院后发病的则不属于医院内感染，医院内感染的发病率为3%～7%，其中，医院中烧伤病房和重症监护室（ICU）是感染的高发区，医务人员的“带菌手”是接触传播疾病的重要因素，一个指甲可带几十万个细菌，因此，洗手是切断接触传播疾病的最有效措施，医院能否有效控制院内感染，是衡量一个医院医疗环境、医务人员的素质、服务质量与医疗水平的指标，也是医院划分等级的标准。

1.院内感染的原因

一是医院传染源多，如医务人员、病人、陪护人、探视人员以及外地与附近的人（车）云集出入等，医院已成为一个特殊市场，也不言之为过，二是创伤病人、婴幼儿、老年人及体弱人群等长期住院治疗患者，三是癌肿手术与抗癌治疗或者器官移植后，抗排用药等期间引起的免疫力、抵抗力低下的病人，四是侵入性技术在诊断、治疗及监测应用，如脑室镜、腹腔镜、人工材料、血管内治疗及颅内压监测等应用，五是病房、重症监护室（ICU）内，狭小封闭的室内空气污染和所有应用的各种器材，如呼吸机、吸引器及各种导管等，如一个重症病人需要的补液、吸痰、导尿等管道，少则5～6个，多则10个以上，这些管道已成为感染来源的媒体，六是抗生素的广泛应用引起的菌群失调、耐药菌株抗药，一部分细菌感染失去控制作用而变得复杂化，致使病人住院时间延长，感染机会增加，医院的感染多来自院内所有人员的皮肤、体内空腔器官和血源的细菌有革兰阳性菌与阴性菌，还有真菌、病毒等，如革兰阳性菌，金黄色与表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎等；革兰阴性菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌及溶血性链球菌感染等，部分感染为厌氧菌及真菌，如芽孢厌氧菌、白色念珠菌及放线菌等，住院的病人抗生素使用率几乎为100%，伴随出现的菌群失调与耐药菌株，使院内感染变异，由少见到多见，院内感染的发病率有增无减，石美鑫主编的«实用外科学»中，指出：“白色念珠菌引起的全身性感染已从罕见的感染逐渐变成重要的医院内感染”。据有些医院统计，白色念珠菌败血症已跃居医院内感染败血症的第5位，约占整个败血症的5%，又如大面积烧伤病人，初期与中期的抗休克、抗感染及切痂植皮等，包括气管切开、套管拔出，病情进入稳定期，气管插管拔出，1周后患者突然发高热，体温在39～41℃，痂皮下取物、血、尿等培养阴性，应用高级的抗生素，但体温不退，持续20余天，一次医生会诊查房，发现气管切口处冒出小的气泡，仔细观察发现，气管切口处有水肿肉芽，且有分泌物，随呼吸进入气管与肺部，表现为呼气出气泡，吸气时随肉芽下陷，局部分泌物随吸气进入气管，其中，分泌物涂片与培养查到细菌为霍夫曼不动杆菌，立即清除肉芽缝合，气管切开口漏封闭，调整抗生素，2～3天后体温开始下降至正常，本病例因气管切开拔出插管后形成的切口漏，有感染的肉芽成为活瓣，分泌物不断的进入气管、肺，引起的典型的肺部反复感染及全身感染，属于不动杆菌脓毒血症，医院感染的诊断必须认真仔细查找，否则不易诊断。

2.医院内感染的诊断

应按照全身炎症反应综合征进行诊断，1992年由Bone等人提出，以后被国内外医务工作者认可，有下列几点：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③自主呼吸，呼吸＞20次/分，PaCO2＜32mmHg；④白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或外周血液涂片未成熟的杆状核细胞＜10%，脓毒血症的诊断：除以上4点之外，有感染的病灶存在，严重的脓毒血症的诊断是脓毒血症伴有器官功能障碍和低灌流，低灌流指标：①收缩压＜90mmHg；②正常收缩压下降＜40mmHg；③乳酸性酸中毒；④少尿；⑤急性神志的改变。

感染性休克的诊断：严重的脓毒血症患者，具有以下2点：一是对静脉输注复苏无反应；二是要用强心剂或血管收缩药维持血压。

3.院内感染的预防与控制

包括院内实行分级网络化管理和制定严格的与院内感染管理有关的规章制度，由院领导、专职人员及全院工作（医务）者共同参与行动，作好医院感染的预防和防治，一是控制传染源，包括病人、陪护、探视者以及医务工作者；二是切断传染途径，包括洗手，戴口罩、帽子以及其他物品消毒隔离；三是合理使用抗生素，提高易感人群免疫力，包括婴幼儿，老年人，患有糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤的病人，均属于高度易感人群。

众所周知，抗生素在预防和治疗感染方面的作用是肯定的，一般情况下细菌感染可采用一种抗生素控制，联合用药只适合少数情况，一般二联即可，必要时可三联、四联，但是，抗生素的不规范、不合理应用是存在的，甚至滥用的情况也相当严重，这不仅增加病人负担，也使控制感染更加困难，一是由于各级医生对细菌感染、抗生素的认知理解与个人经验不同；二是社会对医疗需求期望值的提高，医生面对压力增大；三是医生对技术的精益求精，求保险保平安，以保护自我的合法权益，所以，应加强抗生素的管理和监测，合理使用抗生素，减少资源浪费。

十七、医院内感染标准

医院内感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院内感染。

1.下列情况属于医院内感染

（1）无明显潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院内感染；有明显潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院内感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊断措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

2.下列情况不属于医院内感染

（1）皮肤黏膜开发性的伤口只有细菌定殖而无炎症表现。

（2）由于创伤或非物理性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院内感染按临床诊断报告，力争做出病原学诊断。

十八、外科感染特点与常见病

感染是在一定的条件下，由病毒、细菌、真菌、支原体、螺旋体、原虫、蠕虫等病原体侵入人体后所引起的疾病，均称为感染性疾病，表现为局部的和全身性炎症反应等，其中，又分为传染性疾病和非传染性疾病。

（一）外科感染的特点

（1）发生在各种损伤或手术后，包括侵入性诊疗技术的应用，有体表皮肤或黏膜不同程度的破坏。

（2）感染、损伤或疾病后，免疫功能下降，激素、化疗、抗癌毒性药物等治疗，使细胞、体液免疫力下降，细胞吞噬功能低下，局部损伤、休克引起组织低灌注、栓塞，局部抵抗力下降，以并发症出现其他组织和器官感染。

（3）开始有一种细菌感染，以后多有内源性条件致病菌参与，如厌氧菌参与的坏死性筋膜炎。

（4）除依靠抗生素治疗外，需要清创、切开引流、切除等外科处理。

（二）外科感染常见的疾病

1.皮肤和软组织坏死性感染

感染的细菌主要是葡萄球菌和溶血性链球菌，偶见大肠埃希菌，目前经常见到而且死亡率很高，约占30%，其临床特点是组织大范围坏死，病情迅速发展恶化，主要有急性蜂窝织炎、丹毒、痈、链球菌坏死、坏死性筋膜炎、细菌协同性坏死、芽孢杆菌肌肉坏死及炭疽等，炭疽为食草类动物炭疽芽孢杆菌感染，有传染性，人类接触羊、牛、马及其产品而感染。

2.厌氧菌感染

近年来受到重视，在外科感染中厌氧菌的检出率大于50%，诸多的严重的软组织坏死感染同厌氧菌有关：①因为大多数无芽孢厌氧菌是正常人体数量最多的菌群，栖息在皮肤、口腔、肠道、泌尿道和其他黏膜，和需氧菌等维持一种生态平衡，在粪便中99.9%是厌氧菌，臭味很大，外科感染多数是厌氧菌同需氧菌的混合感染，需氧菌消耗氧，破坏组织，给厌氧菌生长、繁殖创造了条件，两者的协同作用，使组织坏死增多，形成脓肿，如厌氧菌检出率，阑尾脓肿占96%，糖尿病足部溃疡占63%等，②气性坏疽与蜂窝织炎，为革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌感染，而且多为几种细菌的混合感染，③破伤风，为革兰阳性，厌氧性梭形芽孢杆菌属中的破伤风梭菌，存在于人、畜的肠道中，随粪便排出体外，大多存在土壤中，伤口污染率很高，但发生率为1%～2%，死亡率高，④放线菌感染，为衣氏放线菌，是革兰阳性无芽孢厌氧菌感染，化脓形成多发慢性窦道，⑤伤口肉毒症，为伤口肉毒梭菌感染，引起神经肌肉中毒，⑥坏死性筋膜炎等。

3.病毒性感染

众所周知，病毒是细胞内寄生物，依靠细胞供给营养，溶解后可进入其他宿主，自己复制且有新生，可以引起多种疾病；又无特效药物，且毒副作用大，一旦发病，只能对症治疗。

（1）狂犬病：又称恐水病，病原是一种嗜神经病毒，见于被狗、猫咬伤或受伤的皮肤黏膜新鲜创口接触污染的动物唾液，发生率为25%，潜伏期为10天到一年，一般为30～50天，患者流口水，咽喉部痉挛，几日内窒息、衰竭、全身瘫痪。

治疗：预防痉挛引起的窒息，气管切开，辅助呼吸，吸氧、补液等，死亡率很高，预防：管理好家犬，捕捉野犬，一旦被咬伤，马上敞开伤口，用20%肥皂水、清水冲洗，立即注射和定期性注射狂犬病疫苗。

（2）流行性腮腺炎：为腮腺炎病毒急性感染，也可感染其他腺体，引起中枢神经系统的感染，病毒经飞沫传播，在鼻腔、呼吸道生长增殖，经淋巴入血液，进入腮腺感染，潜伏期15～23天，发病后14日内有传染性，表现为腮腺肿胀疼痛，不化脓，1周后开始消退，愈后可终身获得免疫，也可引起其他腺体感染，如睾丸感染。

4.真菌感染

抗生素广泛应用以来，真菌感染增多，尤以深部真菌感染为主，继发于细菌感染之后，或与细菌感染并存。

（1）念珠菌感染：念珠菌有7种致病菌，以白色念珠菌感染为多见，它们寄生在人的口腔、呼吸道、肠道与阴道，是条件致病菌，毒性最强，致病原因：①大量应用抗生素后引起的交叉感染，②血管、器官内置管与移植，③激素、放射线、抗癌等药物应用，免疫力下降，原有疾病加重，近来，分布在空气中的曲霉菌、毛霉菌感染创面呈10倍增加，在烧伤科成为“谈虎色变”的致病菌。

（2）放线菌病：常见于人的齿垢、齿龈周围及扁桃体等部位，当人体免疫力低或在拔牙与化脓细菌感染时侵入组织，引起内源性条件致病菌感染疾病，主要是衣氏放线菌，表现为慢性肉芽肿性炎症、脓肿与经久不愈的窦道。

十九、切口感染

切口感染是医院内的一种感染，见于各种类型的手术切口，当然也包括创伤性的切口感染，切口感染分为切口浅部位和深层部位的感染，前者为浅层皮肤和皮下组织的感染；后者是累及切口深部筋膜与肌肉的感染，近来提出器官和腔隙感染，是指人工植入物，通过手术植入器官或腔隙后而发生的感染，诊断条件是：①植入的器官或腔隙的管道有脓性引流物；②引流物中有细菌；③经过检验，器官或腔隙有脓肿，一般切口处致病细菌数量超过105个/g，有可能发生切口感染，切口感染占院内感染的15%，占外科感染的35%～40%，如胃肠结肠穿孔、脑肿瘤、纵隔肿瘤、脾切除、肝肿瘤及腹股沟疝、外伤中的脾破裂切除等手术切口，但是，有些创伤性的切口，如口腔、结肠、肺部及会阴、尿道等部位的手术切口感染的机会多于其他部位的手术切口，这与其解剖关系和环境条件有关，因其直接或间接与外界相通联系，存在一定的污染来源。

1.手术切口的分类

见表2-4。

2.切口感染的原因

（1）手术过程中有细菌感染。

（2）手术后切口有细菌感染。

（3）感染的细菌数量多而且细菌毒性强。

（4）切口内无论深部或浅部有死腔，内有出血或渗出。

（5）切口内有异物，如线头太多或排异反应、无生机组织、灰尘沙粒、纱布器械的存留等。

（6）人工材料植入器官和腔隙的感染。

（7）其他方面，如因抗排斥与抗癌药物的应用等使身体免疫力抵抗力低下、贫血低蛋白以及局部血运差，包括休克病人的手术，局部有供血不足的低灌流区等，见表2-5。

表2-4　手术切口的分类

表2-5　切口感染的原因、预防与治疗

3.切口感染的表现

无论浅部或深部的感染，都具红、肿、热、痛，全身发热及白细胞升高，浅部切口感染，轻者表现切口处及周围有红、肿、热、痛，局部隆起压痛，治疗方面及时热敷理疗或使用抗生素，局部早拆除部分缝线或者敞开小口，促使炎症渗出，可以延期几天愈合，比较重的感染，肌肉筋膜感染，表现为化脓，局部高起，指压时皮肤色苍白有波动，及时拆除全部缝线，用镊子或者刀片，剪除切口内的线结，清除水肿肉芽组织，敞开切口引流，而后用双氧水及盐水反复冲洗，必要时用碘酒搓磨肉芽或者用硝酸银棒烧灼已失去生机的组织，或者用刀片切除和剪刀剪除已失去生机的组织，使切口内组织新鲜，再用盐水冲洗干净，用凡士林纱布填塞、引流，换药，一般2～3周，切口可达三期愈合，在严重的切口感染，如，腹部切口，皮下脂肪、肌肉、筋膜、腹膜，感染坏死化脓突入腹腔，形成腹腔感染化脓；有的切口裂开，尤以老年人胃肠、食管、结肠癌手术切口容易哆裂；外伤性的闭合性颅内血肿，血、气胸等，急症手术前忽略准备急于手术，缝合不严密，切口漏液、漏气等也可引起感染化脓，近来一些植入人体的人工材料，如修补材料、颅骨钛板、人工关节、器官移植、心脑血管支架、心脏瓣膜移植等，也可发生感染，严重的感染引起菌血症、脓毒血症等，均危及生命，延长住院时间，给家人带来经济负担和痛苦。

4.切口感染预防

手术前、手术过程中及手术后，注意消毒和灭菌及保持无菌手，改善营养，增加病人的免疫力和抵抗力，早期发现早期治疗，如果发现切口有渗出液，病人感觉局部疼痛、发热等，应及时揭开纱布查看，有感染及时处理，抗生素可以预防感染，但轻的炎症感染，局部处理后可以愈合，清洁的手术，如头颈、躯干、四肢的体表及腹股沟斜疝修补、甲状腺瘤与乳腺纤维腺瘤等手术，大多无需使用抗生素，预防性使用抗生素主要适用于有污染的2类、3类、4类切口，严重的感染，使用抗生素应严格掌握使用抗生素的适应证，不滥用，不浪费，缩短病人住院时间，但是，结肠、食管、开颅及大血管的手术等，因为手术创伤性大，时间长，涉及重要器官；使用人工材料、人工装置；还有高危人群，如老年、小孩以及长期住院的病人体质虚弱，免疫力和抵抗力低下者应使用抗生素，但要有的放矢，抗生素的使用在抗感染和预防感染方面，控制和预防感染的作用是肯定的，但是，抗生素又不是万能的，应该避免或者减少耐抗菌株的产生，否则使感染变得更加复杂，所以，要及时应用、及时停用、及时调换，不然会增加治疗上的困难，加重病人经济负担，切口感染的预防见表2-5。

二十、手术部位感染的标准

1.表浅部位手术切口感染

仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。

（1）临床诊断：具有下列两条之一即可诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；②临床医生诊断的表浅切口感染。

（2）病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性。

（3）说明：①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准；②切口缝线针孔处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染；③切口脂肪液化，液体清亮，不属于感染。

2.深部手术切口感染

无植入物手术后30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

（1）临床诊断：符合上述规定，并具有下列4条之一即可诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽出脓液，感染性手术后引流液除外；②自然裂开或有外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛；③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据；④临床医生诊断为深部切口感染。

（2）病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

3.器官（或腔隙）感染

无植入物手术后30天内，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。

（1）临床诊断：符合上述规定，并具有下列3条之一即可诊断：①引流或穿刺有脓液；②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官或腔隙感染证据；③临床医生诊断为器官或腔隙感染。

（2）病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性。

（3）说明：①临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可诊断；②手术浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染；③经切口引流所致器官或腔隙感染，不需要再手术者，应视为深部感染。

二十一、围手术期抗菌药物的应用

感染是常见的手术后并发症，因此外科医生不仅要精于手术，同时又能做到抗生素的合理用药预防和控制感染，临床上，一部分患者因感染性疾病而手术，而大部分是术中及术后预防感染，围手术期感染是指发生在切口部位或手术深部器官和腔隙部位的感染，个别情况发生在围手术期以后，如切口感染、器官脓肿及腹膜炎等，它既包含了手术曾经涉及的器官和腔隙的感染，同时说明此期不包括发生在手术后不同时期与手术操作没有直接关系的感染，如患者术后长期卧床期间发生的肺炎、因导尿管留置引起的尿路感染等，围手术期感染比伤口感染的概念要宽，但又较手术后感染的概念要窄而具体，因此，外科医生必须清醒认识到围手术期抗生素的应用，主要明确围手术期的抗生素药物的预防和治疗两个方面，掌握其适应证，才能作到合理应用，减少浪费，避免滥用。

1.预防性用药

（1）预防性用药的适应证：①污染的手术，②手术时间大于3h，③腹部手术，④患者手术时伴有或含有3种以上的疾病，⑤注意并非所有手术都需要应用抗生素，对于某些没有感染高危因素的手术，预防用药并无裨益，如一般的Ⅰ类清洁切口手术，头、颈、躯干及四肢的体表手术，无人工植入物的甲状腺腺瘤与乳腺纤维腺瘤切除术及腹股沟疝修补术等，大多无需使用抗生素药物，⑥已经有严重感染的Ⅲ类切口手术，包括陈旧开放创伤与消化道穿孔等手术，其手术前后使用抗生素药物，不属于预防用药范围，各类手术预防用药的选择见表2-6。

（2）预防性用药的具体疾病的范围：①Ⅱ类清洁、污染切口及部分污染的切口手术，主要是从口腔开始进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，②使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植人物骨关节手术及腹部切口疝大块人工材料修补术，③清洁的大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、感染后果严重，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流或断流术、脾切除术、眼内手术等，④患者有明显感染高危因素，如年龄＞65岁、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。

（3）预防性使用抗生素的选择：β内酰胺类抗生素，尤其是头孢菌素类抗生素，是最适宜的预防用药，不同代头孢菌素类作用不同，应合理应用，应根据身体某部位手术时容易引起的致病菌和抗生素谱选用：①心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，若切口感染，多是因为手术部位的病原菌革兰阳性球菌如葡萄球菌所致，首选第一代头孢菌素类，如头孢唑啉；②进入腹腔、盆腔及空腔脏器的手术，感染多由革兰阴性杆菌引起，多用二代头孢菌素类，如头孢呋辛；③复杂而污染严重的大手术，可用第三代头孢菌素类，如头孢曲松、头孢噻肟；④肝、胆系统的复杂性手术，尤其是曾有反复感染者，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮与舒巴坦联合应用；⑤下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术、经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，一般在二、三代头孢菌素类基础上加用针对厌氧菌的药物，如甲硝唑联合应用；⑥卫办医发[2008]48号明确指出，除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得用作外科围手术期预防用药。

表2-6　各类手术预防用药的选择

（4）预防性使用抗生素的给药时机：①β内酰胺类抗生素应在切开皮肤、黏膜前30min或麻醉诱导前1h开始给药，②万古霉素或喹诺酮类药物应提前2h，以保证在发生细菌污染之前血清组织中的药物已达到有效浓度（MIC）＞90，能够即时杀死污染手术野的细菌，③注意：一是手术前不给药，手术后再给药，会大大消弱预防用药的效果；二是手术前1～2天乃至更长的时间开始用药，完全没有必要，反而容易诱导细菌产生耐药性。

（5）预防性用抗生素的给药疗程：坚持及时短程的原则，预防用药的目的是针对在手术过程中有可能会污染创面的细菌：①一般的择期手术结束后不必再用，至少应在24h内停止使用，连续用药多日，甚至用到拆线是完全没必要的，②有明显感染高危因素，③使用了人工植入物，④手术前已发生细菌污染，如开放性创伤，可用到术后24h，特殊情况下可以延长到术后48h。

（6）预防性免疫用药：如破伤风类毒素、破伤风抗毒血清、人体免疫球蛋白，如注射和定期性注射狂犬病疫苗等。

2.治疗性用药

（1）用药原则：①用于感染性疾病的手术，术前与术后都需要应用抗生素药物，直到感染消除；②明确致病菌，并根据药敏试验的结果选用合适的药物；③血、尿及体液的细菌学检查，必须作需氧菌和厌氧菌培养；④在没有获得细菌培养之前，可以根据感染的部位、临床表现特点，估计可能的致病菌而选用某种抗生素，以后再根据细菌培养和药物敏感试验结果，调整抗生素种类和剂量；⑤对严重的外科感染、多种细菌的混合感染，在进行抗生素治疗时应选择对需氧菌和厌氧菌均有效药物，联合应用。

（2）联合应用的适应证：①两种或多种细菌感染；②严重外科感染，致病菌及药敏试验尚无明确结果时；③为了延迟耐药菌株的出现；④降低药物毒性，可以小剂量的几种抗生素联合应用；⑤利用抗生素的协同和相加作用，注意避免其拮抗作用，以提高联合用药的作用；⑥局部用药是指那些新鲜的伤口或发炎的伤口，局部应用抗生素预防治疗是有作用的，如卡那霉素用于急症剖腹的伤口，又如氨苄青霉素粉剂用于急性阑尾炎手术的伤口，都有明显降低感染的作用，甲硝唑的局部用药可降低伤口的厌氧菌感染和化脓，局部用药具有浓度高，毒性小，无耐药菌发生等优点。

3.预防和治疗的其他措施

外科感染是由多因素作用的结果，因此，必须采取综合措施。

（1）缩短病人住院时间：加强医院卫生防御的管理措施，包括医院医疗环境、人员、科室等，尤其是手术室，减少医院内污染和固有致病菌感染病人的机会。

（2）做好手术前准备工作：如稳定病人情绪，改善和控制糖尿病、营养不良等，积极治疗原有的感染，使病人处于最佳状态。

（3）备皮：指手术部位的皮肤准备，一是在手术日清晨要用水和肥皂清洗，二是在毛发稠密区可以剪发或去毛。

（4）严格手术过程中无菌原则，仔细操作，保护组织，彻底止血。

（5）引流少放、早拔，尽量由开放式变闭合式引流。

（6）抗生素溶液冲洗伤口，少用或不用，避免细菌产生耐药性，减少超量使用抗生素引起毒性反应，如庆大霉素引起的致死性急性肾衰竭。