肠内营养的实施
肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠道结构和功能完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更明显等诸多优点，临床上，肠内营养的可行性取决于患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂，只要具备上述两个条件，在患者因原发疾病或因治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢的需要时，均可考虑采用肠内营养支持。
一、肠内营养制剂的特性及选择
目前，市场上肠内营养制剂的种类多达100多种，容易引起混淆，但根据其组成分类，肠内营养制剂则可分为要素型肠内营养制剂、非要素型肠内营养制剂、组件型肠内营养制剂和特殊应用型肠内营养制剂4类。
1.要素型肠内营养制剂
要素型肠内营养制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，要素型肠内营养制剂具有以下特点：
（1）营养全面：要素型肠内营养制剂中各类营养素含量可满足推荐的膳食供给量标准。
（2）不需要消化即可直接或接近直接吸收。
（3）成分明确：明确的成分便于使用时对其进行选择，并可根据病理生理需要，增减某种或某些营养素成分或改变其比例，以达到治疗效果。
（4）不含残渣或残渣极少，使粪便数量显著减少。
（5）不含乳糖：适用于乳糖不耐受者。
（6）口感差，以管饲为佳，要素型肠内营养制剂主要适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者，如短肠综合征、胰腺炎等患者。
2.非要素型肠内营养制剂
非要素型肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300～450 mOsm/L），口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强，此类制剂根据其蛋白质来源、是否含乳糖或膳食纤维又可分为含牛奶配方，不含乳糖配方及含膳食纤维配方，此类制剂适用于胃肠道功能较好的患者，是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。
3.组件型肠内营养制剂
组件型肠内营养制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，它可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以弥补完全型肠内营养制剂在适应个体差异方面不够灵活的缺点，组件型肠内营养制剂主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。
4.特殊应用型肠内营养制剂
近年来，市场上出现了根据某些疾病特征制造的肠内营养制剂，主要有：①创伤用肠内营养制剂；②糖尿病用肠内营养制剂；③肿瘤用肠内营养制剂；④肺疾患专用肠内营养制剂；⑤婴儿用制剂；⑥肝衰竭用制剂；⑦肾衰竭用制剂。
二、肠内营养途径选择及管饲技术操作
肠内营养的输入途径有口服、鼻胃及鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘术、空肠造瘘术等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能，不同途径的适应证、禁忌证及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择。
1.鼻胃及鼻十二指肠、空肠管置管方法
鼻胃或鼻十二指肠置管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的方法，鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方，缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等，因此，鼻胃或鼻十二指肠置管喂养不适合需长期进行肠内营养支持的患者。
2.胃造瘘术
胃造瘘术常用于较长时间不能经口进食者，这种方法接近正常饮食，能供给人体所需要的营养物质，方法简便，具体方法有：①剖腹胃造瘘术；②经皮内镜辅助的胃造瘘术（PEG），PEG是近年来发展起来的新型胃造瘘方法，具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点，适合于需长期肠内营养患者，目前已广泛用于临床。(https://www.daowen.com)
3.空肠造瘘术
空肠造瘘术是临床上肠内营养支持重要途径之一，其优点为：①因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低；②肠道营养与胃、十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜；③喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持患者；④患者可同时经口摄食；⑤患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好，空肠造瘘具体方法有：①剖腹空肠造瘘术；②经皮内镜空肠造瘘术（PEJ）：采用与PEG相同方法置管，将空肠造瘘管置于胃中，再由胃镜将导管向远端送入十二指肠或空肠。
三、肠内营养的投给方式
临床上肠内营养的输注方式有一次性投给、间隙性重力输注和连续性经泵输注3种方式，具体采用哪种方法取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养素的需要量。
1.一次性投给
将配好的营养液或商品型肠内营养液体借注射器缓慢地注入喂养管内，每次200mL左右，每日6～8次，该方法可于胃造瘘需长期家庭肠内营养患者，因为胃的容量较大，对容量及渗透压的耐受性较好，而临床上住院患者已很少使用。
2.间隙性重力输注
将配制好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～400mL，每日4～6次，此法临床上常用，其优点是患者有较多的自由活动时间，类似正常饮食，但由于肠道蠕动或逆蠕动的影响，常会引起输注速度不均和胃肠道症状。
3.连续经泵输注
应用输液泵连续12～24h均匀持续输注，目前临床上多主张采用此方式进行肠内营养支持，临床实践表明，连续经泵滴注时，营养素吸收较间隙性输注效果佳，大便次数及大便量也明显少于间隙性输注，患者胃肠道不良反应也较少，营养效果好。
肠内营养液的输注刚开始数天（1～3天），应该让胃肠道有一个逐步适应、耐受肠内营养液过程，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量，一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍，如患者能耐受，第2天可增加至1/2总需要量，第3、第4天增加至全量，肠内营养液开始输注时速度宜慢，速率一般为25～50mL/h，以后每12～24h增加25mL/h，最大速率为125～150mL/h，严格控制输注速度十分重要，输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症，对此可采用两种方法使过凉的营养液复温，一种采用电热加温器，另一种简易的方法是暖水瓶加温法。
四、肠内营养并发症监测与防治
尽管肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，但如果使用不当，也会发生一些并发症，增加患者痛苦且影响疗效，临床上常见的肠内营养的并发症主要有机械方面、胃肠道方面、代谢方面及感染方面的并发症。
1.机械性并发症
机械性并发症与喂养管的质地、粗细以及置管方法及部位有关，主要有鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症等。
2.胃肠道并发症
胃肠道方面的并发症是肠内营养支持过程中最常见的并发症，也是影响临床肠内营养支持实施普及的主要障碍，恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状是临床上常见的消化道症状，这些症状大多数能够通过合理的操作来预防和及时纠正处理。
3.代谢性并发症
代谢性并发症的发生常与营养液的质量，管理、监测系统是否完善有关，代谢方面的并发症主要有水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素代谢异常，维生素及脂肪酸的缺乏，各脏器功能异常。
4.感染性并发症
感染是肠内营养时的另一种并发症，造成感染的因素和环节是多方面的，主要与营养液的误吸和营养液污染有关，吸入性肺炎是肠内营养支持中最严重的并发症，常见于幼儿、老年患者及意识障碍患者，其发生率1%～4%，防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的基础，具体措施有：①对易引起吸入性肺炎的高危患者应采用幽门后途径进行喂养；②输注营养液时始终使床头抬高30°～45°；③输注肠内营养液时应注意输注速度，肠内营养液量、浓度及输注速度应逐步递增，使肠道逐步适应；④及时检查和调整营养管头端的位置，防止喂养管卷曲或滑出至食管内；⑤经常检查胃潴留情况，一旦胃潴留量＞100mL应暂停肠内营养，一旦发现患者有吸入胃内容物征象时应立即采取以下措施：①立即停止肠内营养液的输注并吸尽胃内容物；②立即行气管内吸引，尽可能吸出吸入的营养液或食物；③鼓励并帮助患者咳嗽、咳出误吸的液体；④对于同时进食的患者，应尽早行支气管镜检查，清除食物颗粒；⑤改用肠外营养支持，输入一定量的白蛋白以减轻肺水肿；⑥呼吸功能严重损害患者需要机械通气支持；⑦应用抗生素防治肺部感染，必要时可以适量应用糖皮质激素以改善症状。