第三章　损伤

一、损伤的原因与分类

世界上各类突发性事件不断发生，这使得损伤已成为“世界上第一公害”，每年因创伤死亡人数在数千万以上，其中大部分死于多发性损伤，在美国损伤是45岁以下人群主要死亡原因，目前，在中国损伤死亡已成为第4位的死亡原因，为青壮年者死亡的首位原因，而且呈现不断增长的趋势，仅仅在近10年里交通伤死亡者上升80%以上，成为人类生存的第一杀手。

损伤是指机体受到机械的打击后所发生的组织结构破坏和功能障碍，无论平时和战时都有常见的损伤发生。

1.损伤的原因

（1）机械因素：如锐器刀、斧、剑等的切割伤；钝器铁棒、木棒、石块等的打击伤，此类称冷器伤；重力如墙倒屋塌、翻车等的挤压伤；子弹、弹片的火器射击伤等；雷管炸伤、鞭炮伤等火器伤。

（2）物理因素：如高温、低温、电流、放射线、激光等，所造成不同的烧伤、冻伤、电击伤及放射伤等。

（3）化学因素：如强酸、强碱所致的化学烧伤；战时化学性武器造成的战剂染毒化学伤。

（4）生物因素：如虫、蛇、犬等的咬伤或螫伤，可带入病毒或微生物致伤等。

2.损伤的分类

由于损伤的原因、部位及程度等不同，损伤的分类不一，主要有以下几种：

（1）按损伤原因分类：和平时期以机械损伤多见，战时以火器伤多见，两种以上不同性质的因素同时或者相继作用于机体称为复合性损伤，如果有机械性损伤同时有毒剂中毒或毒剂污染伤称为混合性损伤。

（2）按损伤部位分类：通常以机体解剖位分为颅脑、面颌颈、胸、腹、脊柱脊髓、骨盆、上肢及下肢多个部位的损伤，而多部位或多器官损伤则称为多发性损伤，如果一个器官或系统多处受伤，如腹部损伤中有肝破裂、脾破裂、小肠破裂穿孔则称为多处性损伤，如果胸、腹损伤同时并发膈肌破裂，则称为胸腹联合性损伤。

（3）按损伤程度分类：本文主要介绍以下3种分类法。

①创伤严重程度评分法（ISS）：ISS评分法见表3-1。

表3-1　创伤严重程度的评分法

将人体分成几个区域，按表3-1中所列的损伤程度以0～5记分，在多处损伤的病例中，取各区域损伤评分平方的总和，例如：脑部伤评分3分，胸部伤评分4分，心部伤评分5分，则该案的严重评分总和为32+42+52分，ISS值＜10分者，很少死亡；ISS值＞10分者，有一定的危险性，作为收入住院标准；ISS值＞50分者，其死亡率明显增高，此记分法未把年龄、人体分区不完全及伴随的疾病等包括在内为其不足。

②CRAMS评分法（表3-2）。

③格拉斯克-莱吉昏迷评分法（GLCS）见表3-3。

表3-2　CRAMS损伤严重程度评分法

注意：以上5项相加7分以下时伤情较重或严重。

表3-3　GLCS评分法

注意：以上4项相加共记分3～12分，3～12分为严重伤。

二、损伤反应与损伤愈合

损伤后机体发生一系列变化，是保持机体自身稳定，促使损伤修复的过程，然而，剧烈的变化对机体不利，加上创伤的损害作用，可能发展为感染等，所以需要治疗才能治愈，了解损伤的反应有助于选择治疗方法。

1.局部反应

即伤后发生的损伤性炎症，局部有充血、渗出，稍后有细胞增生，均可见局部红肿发热等，渗出液含有白细胞和纤维蛋白原，中性粒细胞能消灭细菌，单核细胞变为巨噬细胞能清除颗粒物质，纤维蛋白原变为纤维蛋白能填充裂隙和起支架作用，较先增生的细胞是成纤维细胞、成肌纤维细胞和血管内皮细胞，继而有其他细胞增生，对损伤可起修复作用，如果有某种原因使伤后的局部反应减弱，如局部缺血、休克、使用大量皮质激素等，将导致修复延迟。

但是，急剧或者范围较大的炎症反应，可对机体产生不利的后果，局部充血、渗出过多可使组织内压过高，影响局部血液循环而造成细胞变质、坏死，大量渗出还可引起血容量减少，导致休克，器官功能障碍等不良后果。

局部反应有以下临床表现。

（1）疼痛：损伤后除失去知觉外一般均发生疼痛，剧烈的疼痛刺激，可引起面色苍白，出冷汗，脉搏细弱等，近似休克或晕厥，用镇痛剂可好转，有一部分病人疼痛反应不重，但伤情可能很严重，见于深度休克、高龄体弱、脑部伤等情况下，在接收成批伤员时应特别注意。

（2）肿胀：为软组织闭合伤和闭合性骨关节损伤的常见表现，伤后局部迅速肿胀，为出血所致，表浅者有皮肤淤斑或呈青紫色，局部先较紧张，继而可有波动感，伤后逐渐肿胀，为损伤性炎症所致，疼痛和触痛以血肿所致者明显，表面皮温可增高，炎症性肿胀多在2～3周后开始消退，挤压伤的肿胀范围较大，皮肤紧张度高，在肢体部位应监测周径和远端的血运，并记录尿量等。

（3）伤口或创面：刺伤的伤口小，较易被凝血块堵塞，但不能完全排除其深部有出血等损伤，故应仔细检查，切割伤的伤口出血较多，边缘较整齐，出血甚为活跃，是较大血管或多血管损伤的表现，必须立即采取止血措施，胸部的伤口如呼吸时有气体进出，或有呼吸困难，是开放性气胸，需立即用敷料堵塞伤口，腹部的伤口如有消化液、粪水或不凝的血液等溢出，为腹内器官损伤；较大的腹部伤口还可能有肠管等露出，钝性暴力所致的挫裂伤，伤口不整齐，边缘常有纤维和零碎的组织，应特别注意检查其深处的损伤，对火器伤的伤口，应检查其入口和出口，有的火器伤如土枪、某种炮弹或炸弹等，可造成许多伤口，检查时切勿遗漏，此外，火器伤伤口内还可有投射物以外的异物存留，撕脱伤有成片的创面，沾染较重，所有的伤口在延迟就医时可有感染，伤口有脓性分泌物、坏死组织等，其周围有红肿等炎症浸润区。

（4）运动障碍：骨关节损伤后，运动功能发生障碍，一部分是由于关节扭伤、脱位或骨折，有的出现畸形或异常活动，例如：桡骨下端骨折使前端和手呈“餐叉形”；各部长骨骨干完全骨折可在局部出现异常活动，创伤的部位也可因运动加重疼痛，有运动受限现象，例如胸壁损伤后胸式呼吸运动受限，有的可因肌肉非自主性收缩不能正常运动，如伤后腹膜炎使腹式呼吸运动减弱，颅脑损伤有蛛网膜下出血时发生颈项强直。

（5）器官功能障碍：各系统器官受伤后，可出现相应的症状，例如脑损伤后即有意识障碍；胸部伤常有呼吸或循环方面的症状；腹内损伤一般出现消化道症状，尤其是有出血的症状，如咯血、呕血、便血、尿血等，更能证明器官的损伤。

2.全身反应

在较重或严重的损伤后，全身反应较显著或急剧，属于应激反应，包括神经内分泌系统的反应，以及相继的各种变化，轻度损伤的全身反应不明显。

（1）体温变化：除了脑损伤累及体温中枢时可有高热或体温过低，其他创伤也可使体温失常，内部出血，组织细胞崩解的产物可成为致热原因，使体温升高，一般不超过38.5℃，体温过高多因感染所致，特重的损伤可能使体温过低，是机体反应能力衰弱的表现，需特别重视。

（2）循环、呼吸变化：常可见心率加快，面部失去红润或苍白，血压偏低，肢端不温等，为血容量降低所引起的心血管功能变化，呼吸加快、加深，为了促使体内二氧化碳排出，增加氧供以补偿组织低灌注，或为了减轻酸中毒，至于胸部伤，则更易发生循环、呼吸的变化。

（3）尿量减少：一般由于血流量降低和摄入液体不足所致。

（4）体重减轻：因脂肪和蛋白质分解加快，外貌消瘦，肌肉无力。

（5）其他：食欲不振，勉强进食后可有饱胀、呕吐；失眠，有的因为伤处疼痛，有的因为焦虑、恐惧，睡眠不足可影响康复，故应重视并进行对症处理。

3.损伤愈合

（1）损伤愈合分期，损伤后组织的失活和缺损，均需有细胞的新生才能得到修复，细胞新生需要机体提供相应的条件，即与全身情况密切相关，其形态学变化过程分为如下2期。

①细胞增生期：一般伤后1～3天开始，开始于损伤性炎症期，先出现的新生细胞，有成纤维细胞、成肌纤维细胞和血管内皮细胞；继而有上皮细胞、成骨细胞，新生的细胞各具其功能，可形成新生血管、肉芽组织、瘢痕组织、新生皮肤、骨痂组织等，充填组织缺损和促使断裂的组织恢复连接，最终使创伤愈合。

②组织塑形期：组织细胞增生虽能使创伤愈合，但未必完全适应生理需要，有的组织增生还可能影响生理功能，例如瘢痕组织过多可影响运动功能和造成畸形，关节内骨质增生可影响关节活动，在组织修复的后期，机体能抑制细胞继续新生，消除过度增生的组织，尽量适应生理需要和恢复原有的形态，如骨折连接以后，过多的骨痂可被吸收，如皮肤伤口损伤的愈合，创面先有肉芽组织生长，主要是由成纤维细胞和血管内皮细胞的增生所形成，继而有伤口边缘上皮细胞增生和伤口发生收缩，伤口收缩与成肌纤维细胞、神经生长因子等相关，在皮肤弹性允许的条件下，使创缘缩短，然后伤口完全为新皮和瘢痕组织所覆盖，即达到愈合，细胞停止增生，伤口瘢痕组织起初较硬，经过一段时间可软化，即是部分组织被吸收、塑形的结果，如果瘢痕组织继续增生，则属于病态，此阶段出现在一般损伤和大手术后3～7天。

在损伤组织的修复过程中，除了需要细胞增生，还需要支持和连接细胞的物质，这个过程称为生化学变化过程，损伤后起初主要有纤维蛋白，支架于组织及组织裂隙，继而，就有葡糖氨基聚糖类和胶原，进入组织细胞间隙内，伤后3～4日内，葡糖氨基聚糖类即可较多存在于局部；随后胶原也出现于局部，且继续增多，胶原由伤处新生的成纤维细胞、上皮细胞、内皮细胞等产生，在细胞内，由氨基酸合成本胶原；分泌到细胞外，变为原胶原-前胶原-胶原微纤维，终于形成胶原纤维，在此过程中，需有多种酶、铁离子、维生素C、钙离子等的作用，胶原纤维素在伤后增多，能使肉芽-瘢痕纤维组织比较坚韧，有一定的抗张强度，此阶段称为合成代谢阶段，一般2～5周。

（2）损伤修复的类型，损伤组织的修复可有不同的结果，损伤由原组织修复，例如，骨折由骨组织重新连接，皮肤缺损由新生上皮修补，血管缺损由其内皮修复或新生，其生理功能良好或较好，但损伤修复一般需要纤维组织的连接，开放伤的伤口愈合分为3种类型。

①一期愈合：见于无菌手术切口，外伤小创口，无污染或无组织坏死的创口愈合，一般5～7天愈合，四肢创口10～14天愈合，一般3个月后软化吸收，几乎无瘢痕可言。

②二期愈合：外伤性开放性创口，有较多的组织缺损或清创修剪后缝合难以对合或有感染但无化脓的伤口，需要减张缝合或作蝶形缝合，让炎性组织渗出消肿或让肉芽生长充填覆盖，再结扎缝合，愈合后稍留有瘢痕。

③三期愈合：系感染化脓切开或放置引流的创口，待感染控制后或肉芽组织新鲜健康时，再缝合封闭伤口，慢性溃疡、烧伤切痂植皮等皆属此类。

（3）影响损伤愈合的不利因素：损伤局部和病人的全身情况，可能存在各种妨碍损伤愈合的因素，应重视处理以促使损伤顺利愈合。

①感染：是损伤延迟愈合甚至长期不愈的常见原因，感染不但破坏伤处的新生组织细胞，而且可影响病人全身情况，甚至引起感染性休克和低蛋白血症。

②组织不能连接：如骨折制动不够或有软组织阻隔骨折端、伤口裂隙过大或内有死腔、组织层次对合不良等。

③伤处血液循环不良：休克时周围组织低灌流，伤处的炎症反应、细胞新生等均受抑制，故愈合延迟，包扎过紧或缝合张力过大，可使伤口愈合不良，原有闭塞性脉管病或严重静脉曲张的肢体伤，创伤愈合迟缓。

④低蛋白血症和其他营养不良：原有低蛋白血症，创伤失血过多或分解代谢致蛋白质缺乏，均可延迟创伤修复过程，此外，维生素C缺乏影响胶原合成，低钙血症可影响骨折和其他创伤愈合。

⑤药物等作用：皮质激素可能抑制创伤修复过程，细胞毒抗癌药和放射线抑制细胞新生。

三、急症损伤的处理与治疗方法

在死亡的病例中，患者损伤后的一般规律是，第一个死亡高峰在1h之内，占死亡总数量的50%，而且多为严重的颅脑损伤，高位颈髓损伤，心脏、主动脉或其他大血管的破裂及呼吸道阻塞等；第二个死亡高峰在损伤后的2～4h，占损伤后死亡数量的30%，死亡的原因多为脑、胸或者腹腔内血管或实质性的脏器破裂，严重的多发伤及严重的骨折等引起的大量失血；第三个死亡高峰在损伤后1～4周，占损伤后死亡数量的20%，原因多为严重的感染脓毒休克和多器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭，在国内车祸所致的严重的损伤中，大约有2/3的病人在伤后30min内死于现场和运输之中，因此，争取急救时间和提高救治技能是至关重要的，首先处理心脏呼吸骤停、窒息、严重出血、开放性气胸；其次是抗休克和固定骨折，有伤口者应包扎，勿使组织暴露，具有有以下几点：

1.心肺复苏

即以人工呼吸和心脏按压的方法代替自主呼吸与自主心搏，抢救心跳、呼吸停止，必须从现场开始，在现场，对心跳、呼吸停止要迅速作出判断，其依据如下：①神志完全消失；②颈动脉和股动脉搏动消失；③呼吸停止；④心音消失，瞳孔散大，反射消失等，初期复苏主要是开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压等。

（1）开放气道：要施行人工呼吸，呼吸道必须保持通畅，病人神志消失后，舌根后坠可堵塞声门，口咽、气管内的分泌物或异物存留可造成气道梗阻，抢救时，用一手使病人头后仰，另一手将下颏向前提起或使颈抬高，舌根上移就不影响气道开放，张开口咽部，用手指或器械清除异物，有异物阻塞气管时，可用腹部按压法，或经气管内插管后清除异物，对于严重的咽喉麻痹可放置通气导管或喉结下用针头穿刺气管保证通气。

（2）口对口或口对鼻人工呼吸：是现场急救中有效的人工通气方法，病人仰卧，抢救者中的一员用提颏或抬颈法使病人头后仰，口张开；用另一只手拇指和食指紧闭病人鼻翼，深吸气后对准病人口部用力吹气，至胸廓抬起，随后开放鼻孔，可听见有呼气音，并见胸廓回缩，为防止气体吹入胃内，于吹气时轻压环状软骨可使食管关闭，对张口困难者可紧闭其口唇，向鼻腔吹气，吹气频率14～16次/分，病人的吸气与呼气时间比为1:2.吹气时，抢救者应尽量深吸气，使人工呼吸潮气量在10mL/kg以上。

（3）胸外心脏按压：心脏在停跳后，用此法重建血液循环，提供心、脑的血流灌注，是现场复苏必要的措施。

病人仰卧在硬板床上，双下肢稍抬高以利静脉血回心，抢救者位于病人一侧，或者跨跪于病人髋部两侧，将一只手掌根部置于病人的胸骨中、下1/3交界处（手掌与病人胸骨纵轴方向一致），另一只手掌根部重叠放在该手背上面，双肘关节伸直，借助双臂和上身体重垂直下压，使胸骨下陷3～4cm.然后迅速放松使胸骨弹起，如此反复，手掌保持紧贴病人的胸壁，避免再下压时对胸骨“拍击”，按压频率60次/分左右，有两人操作复苏时，每按压心脏5次行对口吹气1次，仅一人操作时，按压心脏15次行对口吹气2次，交替进行，心脏按压有效的标志是出现颈、股动脉搏动，若能测到血压，瞳孔及发绀有改善等，表明大脑血流灌注已建立，心肺复苏的后继处理主要是药物治疗、心电监测及电除颤和器械的人工呼吸。

（4）药物治疗：①激发心脏复跳并增强心肌收缩力，如肾上腺素、甲氧胺；②防治心律失常，如用利多卡因、溴苄胺等；③纠正急性酸中毒，如用碳酸氢钠；④补充血容量和电解质；⑤防治脑水肿，如用脱水利尿药。

用药途径：①气管内给药，适用于有气管内插管者；②静脉给药，应注入中心静脉，因为心跳停止者的周围静脉注药效果不佳；③心内给药，注药必须暂停按压心脏，且注射可能造成气胸、心肌损伤等，所以心内注射是最后选择的给药途径，穿刺点在胸骨左缘第4～第5肋间，垂直进针，回抽有血时方可注药。

用药选择：①肾上腺素是心脏复苏的首选药物，能激发心肌自主收缩，并使心室纤颤的细颤波变或粗纤颤波，有利于电除颤，每次用量静注0.5～1mg，需要时5分钟后可重复给药，②利多卡因是抗心律失常首选药，能抑制心室的异位激动，有治疗室颤的作用，首次量1mg/kg，静脉缓慢注射；继之以40mg/（kg·min）静滴。

其他用药及输液：①碳酸氢钠是纠正代谢性酸中毒的药物，首次用量5%碳酸氢钠1.5～2mL/kg，10min后可再用半量，②阿托品对心动过缓有增加心率的效应，每次用0.5mg，静脉或气管内给药，每隔5min可重复用药，总量在2mg以内，③输液治疗为心脏药物治疗提供通道，维持体液平衡和循环血容量；纠正酸碱失衡，维持体内环境稳定。

（5）心电图监测及电除颤：心电图监测可辅助诊断心脏病变和指导选用复苏方法，应尽早应用，电击除颤是治疗心室纤颤的一种有效方法，在用肾上腺素使细颤转为粗颤后，用除颤器以一室的电流冲击心脏消除室颤，此法应在发现室颤2min以内施行；对室颤何时发生不详者，需先行心脏按压2min以上，使心肌得到供血后再行除颤，电除颤有胸内和胸外两种方法，心肺复苏常用胸外除颤法。

（6）器械的人工呼吸：后继复苏用器械的人工呼吸接替对口呼吸法，再次清除口咽部分泌物后，插入导气管，必要时行气管内插管，门诊、手术室及病房重症监护室内平时应备有已消毒的通气导管和气管切开包。

复苏后注意：①维持循环功能稳定，由于心脏停跳期间缺氧引起的酸中毒、心肌收缩无力、血容量不足或原有的心脏疾病等，易发生低血压、心律失常或心脏功能衰竭，此时应注意适当输液纠正酸中毒或电解质紊乱，用升压药升压，给予乙酰毛花苷丙和呋喃苯胺酸以强心利尿，用利多卡因纠正室性心律失常等，②加强呼吸管理，保持气道通畅和提供充分的氧，纠正全身缺氧状态，对自主呼吸未恢复者，需要气管内插管和呼吸机，施行间歇正压通气，呼气末正压通气等，还应注意防治呼吸道感染、肺水肿、急性呼吸衰竭等并发症，③脑复苏，脑组织耗氧量很大，对缺氧耐受性很差，心跳停止后脑组织易发生水肿，甚至死亡，复苏后可发生颅内高压，进一步加重脑损害，给脑组织以第二次打击，因此，脑复苏是复苏后处理的重点之一，而防治脑水肿是脑复苏的关键，应尽早给予低温、脱水疗法；适当选用皮质类固醇制剂和增进脑细胞代谢的药物，有条件的可用高压氧疗法，④并发症和原发病的治疗，复苏过程中肺部感染或成人呼吸窘迫综合征的发生机会较多，其他注射或插管也可能并发感染，肾缺血后可能发生肾衰竭，还有胃肠道应激溃疡等，因此，复苏后应注意防治各种并发症，至于病人的原发病，在复苏当时无暇顾及，复苏后则应继续治疗，病人方能康复。

2.解除窒息

窒息的原因为呼吸道梗阻，立即去除口咽部异物、血液、分泌物、碎骨片等；托起下颌，清除口鼻咽腔的堵塞物，置入通气管，必要时以粗针头行环甲膜穿刺，行气管内插管或气管切开。

3.止血

现场止血主要是对外出血的临时止血，方法是指压止血、止血带止血、填塞止血等。

（1）指压动脉止血：面部出血，指压颌外动脉；头顶部出血，指压颞动脉；上肢出血，指压锁骨下动脉；下肢出血，指压股动脉。

（2）止血带止血：止血带应扎在肢体伤口的近侧，压力要适当，以远端动脉搏动消失为度，要有标记，记录上止血带的时间，并迅速后送；时间不宜超过3h。

（3）填塞止血：用无菌敷料或清洁织物填入伤口内压紧，外加绷带等加压包扎。

4.开放性气胸、张力性气胸和连枷胸的急救

（1）开放性气胸：立即用无菌敷料或清洁织物在伤员呼气末填塞伤口，制止漏气，使开放性气胸变为闭合性气胸。

（2）张力性气胸：在锁骨中线第2、第3前肋间插入粗针头排气，针头接水封瓶或接一般指套。

（3）连枷胸：有明显的胸壁浮动时，暂用加垫压迫法制止反常呼吸。

5.固定固折和伤肢

可减轻疼痛，避免转运途中继发血管、神经等损伤，现场要就地取材，可用木板条、树枝、竹竿、枪支等固定伤肢；缺少支架物时，可将伤肢束缚在躯体健康肢旁。

后续抗休克、复苏后期治疗等，同时需要用一般的支持疗法，如补充水分和营养物质，镇痛，静息休养等，各部位的创伤需专科治疗。(https://www.daowen.com)

四、各种组织损伤的处理

1.处理原则

（1）把保存伤员生命放在首位；

（2）尽可能保存或修复损伤的组织或器官，并恢复其功能；

（3）积极防治全身与局部各种并发症。

2.现场急救

（1）除去致伤因素避免继续损伤，如衣服着火应立即灭火；对因坠落塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤压的物体，并迅速搬离现场至较安全的地方等。

（2）优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。

（3）伤口包扎与止血，对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染，对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可，只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时，才慎重采用手术止血法止血。

（4）临时固定，对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或方便器材作临时固定。

（5）止痛，注射或口服止痛剂。

3.全身治疗

着重维持伤病员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾脏功能等。

4.局部处理

（1）闭合伤处理，除合并有重要脏器伤或血管伤需要紧急手术处理外，一般采用对症处理，如局部休息，抬高患肢，制动，早期用冷敷以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进消肿和损伤愈合。

（2）开放伤处理，对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤，对感染伤口保持引流通畅，换药直至愈合。

5.特殊情况处理

如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理，战伤则要适应战伤实际，实行分级救治，防治并发症，包括全身和局部并发症，如休克、肾衰竭、感染等，开放性损伤的处理目的在于改善修复条件，促使尽早愈合，根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。

（1）清洁伤口：指未被细菌污染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。

（2）污染伤口：为沾染细菌但未发展成感染伤口，处理主要是清创术，目的是在伤口未发生感染前，清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口一期愈合，①清创时机：争取在伤后6～8h以内进行清创，对于头面部损伤、切割伤，清创时间可延至8～12h.②术前准备：全面检查局部和全身，优先处理休克，早期应用抗生素及破伤风抗毒素；复杂手术要备血，适宜的麻醉，四肢伤可在选用止血带下手术。

（3）清创术的步骤与方法：①皮肤清洗及伤口冲洗，剃毛去油污，常规消毒，②伤口扩大和清创，对较深的伤口需扩大伤口，经关节部位的切口应作“S”形切开，以免瘢痕挛缩影响功能，尽可能切除失活的组织，由浅入深，由外而内，分片分层切除，有序进行，止血彻底，对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理，对较深的盲管伤，必要时可从对侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。

（4）各种组织的处理原则：①皮肤：可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除，②皮下组织和筋膜：凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“十”字或“I”字形切开，以减少筋膜腔压力，③肌肉：失活的要彻底切除，④骨骼：完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清创后放回原位，对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定，⑤肌腱：对伤口整齐的切割伤，可作肌腱初期缝合术，⑥神经：处理原则同肌腱，⑦血管损伤：对四肢主要血管，清创后应进行修复，以免肢体坏死或缺血，对非主要血管妥善结扎。

（5）清创术后处理：①对有骨与关节损伤、血管伤、神经伤、肌腱伤修复后和植皮术后，均应用石膏固定肢体，②维持适当体位，抬高患肢，减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取平卧位等，③选用有效的抗生素，注射破伤风抗毒素1500～3000单位，④预防并治疗并发症，观察伤肢血液循环情况，注意伤口感染和继发性出血。

6.感染伤口的处理

伤口感染是严重的并发症，常见的为化脓性感染，也可发生特殊性感染如破伤风和气性坏疽等，伤口处理的目的是迅速控制感染和促进伤口愈合，治疗伤口一般化脓感染措施：①局部制动、理疗，②全身应用有效抗生素，开始时使用广谱抗生素，待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再调整，③伤口处理主要是保持引流通畅，换药的种类和次数根据伤口情况而定，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷，每日更换敷料3～4次，每次换药时，可将坏死组织逐步清除，如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换药，每日或隔日1次，如有绿脓杆菌感染，可用0.1%苯氧乙醇，磺胺嘧啶银软膏或1%醋酸液换药，如伤口较小，可换药直至伤口愈合，如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。

五、损伤病

损伤，尤其是严重损伤，伤情多较复杂，多发伤、复合伤发生率高，组织破坏严重，人体内环境失常更显著，不易及时诊断、纠正或恢复，并导致一系列综合病症，使重要脏器的结构和功能严重损害，临床常见的损伤病有以下几种。

1.筋膜间室综合征

肢体在骨和筋膜形成的间室内，因各种原因造成组织压升高，由于间室容量受筋膜的限制，压力不能扩散而不断升高，致血管受压损伤，血液循环由此遭受阻碍，供应肌肉、神经组织的血流量减少，严重的则发展为缺血坏死，最终导致这些组织的功能损害，由此而产生的一系列症候群，称为筋膜间室综合征或称挤压综合征。

（1）病因：常见原因有肢体受重物挤压伤、闭合性骨折、血管伤等，如无开放性创口，间室内压力不能缓解，石膏、夹板包扎过紧，止血带包扎时间过长，外在压力过大等均可引起。

（2）发病机制及病理：筋膜间室综合征是由骨间膜、筋膜包绕等解剖特点及间室内肌肉肿胀、出血、体积增大等内压增加的双重因素造成，如果间室内压增高至可使毛细血管闭塞的程度，则血流中断，因而发生组织缺血、缺氧，毛细血管在缺血缺氧状态下，通透性增加，渗出液增多，间室内压增大，缺血更加严重，形成恶性循环，当间室压力增高，至4.0kPa持续6～8h，即可发生肌肉坏死，即横纹肌分解释放出肌红蛋白进入血液，经肾排泄，在酸性尿中沉淀，引起急性肾衰竭。

（3）临床表现：小腿胫前外侧及前臂侧间室为好发部位，一般症状发展迅速，严重者24h内即可形成典型的症状和体征，①症状：疼痛、活动障碍为主要症状，疼痛进行性加重，由于有坚硬的筋膜包绕，肿胀可不严重，但肌间室压痛明显，并可在局部皮肤发生水疱，患肢末端被牵拉时可有严重的疼痛，②体征：患肢颜色大多正常，但脉搏微弱或摸不清楚，神经对缺血极度敏感，缺血30min即可发生功能障碍，缺血12～24h可致永久性功能损害，因此早期即可发生肢体末端感觉减退，肌力减弱，如不及时治疗，症状继续发展，可使肌肉、神经等组织相继坏死，晚期体征为肢体挛缩及神经损害，前臂可发生屈腕、屈指畸形，小腿可致马蹄足，缺血严重者可使整个肢体发生坏死或肾衰竭。

（4）诊断：①肢体受伤史；②筋膜间室张力增高，压痛明显；③肌肉活动障碍，有被动牵拉痛；④神经功能障碍，筋膜间室内压增高，可通过测压装置进行测量，一般正常压力为1.3kPa（10mmHg）以下，1.3～4.0kPa即为增高，超过4.0kPa（30mmHg）为明显增高，有手术减压指征。

（5）治疗：筋膜间室综合征可导致肢体严重病变甚至坏死，肾衰竭，如在24h内及时治疗，则有完全恢复的可能，①非手术疗法：20%甘露醇静脉快速输注，有促进血管外液向血管内转移，降低组织内压及扩充血容量和改善微循环的作用，给予碳酸氢钠静脉滴注以碱化尿液，增加对酸性正铁血红素的溶解度，有利于排出，对肾脏有保护作用，伤后早期用药，可起到预防和治疗的效果，②手术治疗，手术切开减压是重要的治疗方法，无论前臂或小腿，筋膜间室综合征一旦形成，均应早期将筋膜广泛切开，彻底减压，筋膜切开后，若创口内张力过大，可暂不缝合皮肤，或另作减张切口，待症状消退后再二期缝合，③如果肢体已明显坏死，可以截肢。

2.脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征是创伤、骨折的严重并发症，死亡率高，其发生与骨折处理不当、休克等均有关系。

（1）栓子来源及发生机制：①机械学说：Bauss早于1924年即提出外伤时创伤局部外压大于静脉内压，血管破裂，脂肪细胞释出的脂肪小滴进入血循环，即可引起栓塞，②化学毒素学说：Warthins等认为，创伤后机体在应激情况下，出现高凝状态，血中脂肪乳糜微粒可凝集成大的脂肪球，由此而形成栓子，③Peltier认为，脂栓形成与机械作用和化学毒素均有关系，创伤时，血液流变学改变，血小板、红细胞、白细胞、脂质颗粒、纤维蛋白等均可凝集于脂滴表面，骨折后，血管外源性脂肪也可进入血流，形成脂栓，游离脂肪分解后的化学毒素，可对肺组织造成损害，使血管、呼吸道等发生一系列炎症改变。

（2）病理生理：肺、脑、心、肾、眼底、皮肤等处均可出现脂栓造成的出血点，其中以肺、脑较为严重，心脏、眼底影响较小，①肺脂肪栓塞：骨折后数分钟，脂肪即可至肺部，并可持续产生1～2天，肺部小动脉、肺泡与毛细血管均可受到脂肪栓塞，气体交换量与血流量发生障碍，肺泡死腔增大，气体交换量减低，因而发生低血氧症，氧分压可低于6.6kPa以下，由于肺水肿，小动脉痉挛，可导致动静脉分流增加，心排血中可混有20%～50%的静脉血，正常者占心输出量的2%～5%以下，栓子从而可进入周身血循环，由于血管活性物质和游离脂肪乳的毒性作用，可影响Ⅱ型细胞产生活性物质，肺泡膨胀由此受到影响，肺泡膜与毛细血管发生分离，从而影响血液和气体弥散，使低氧血症出现恶性循环，吸氧不易改善症状，是脂肪栓塞死亡的主要原因，②脑脂肪栓塞：在大脑、小脑的白质中，有广泛的出血点及散在的梗死灶，可以发生中枢神经症状，出现谵妄、昏迷等，③肾脂肪栓塞：可分为3型：轻型含脂肪栓子的肾小球小于10%；中型含脂肪栓子者占10%～30%；重型含脂肪栓子者占30%，这种分型能反映全身病变的严重程度，④皮肤脂肪栓塞：多数病例在肩、胸、颈部等皮肤疏松部位，可有出血点出现，为皮肤脂栓栓塞形成所致。

（3）流行病学：脂肪栓塞发生率，根据不同资料来源差异较大，骨折伤员平均发生率为16.3%，一旦发生，死亡率极高，脂肪栓塞的发生与骨折未制动、处理粗暴等使脂肪栓子进入血流的机会增加有关，休克后增加脂肪吸收，感染，人工骨头手术时假体插入骨髓腔后压力过大，高脂饮食等均可成为诱因，中国、日本等东方民族发生率较低，在上海地区1292例长骨及骨盆骨折中，有9例发生，占0.7%，死亡率：文献统计为0.1%～5.5%，有的高达50%～62%，创伤死亡尸检，发生率最低24%，高者达90%～100%，但只有少数病例死前怀疑有脂肪栓塞。

（4）临床表现：临床表现差异很大，可分为暴发型、完全型和不完全型3种，发病前，可有4h至15天潜伏期，80%病例于伤后48h发病，①暴发型：伤后短期内即出现昏迷、谵妄、手足徐动等症状，但皮肤出血点及肺部体征不明显，常于1～3日内死亡，②完全型：伤后12～24h出现体温升高，呼吸困难，昏迷及皮下出血点等症状，③不完全型：缺乏典型的呼吸、脑神经症状及皮下出血点，不易诊断，如处理不当，可突然变成暴发型或典型症候群。

（5）诊断：①主要标准：包括呼吸系统症状及肺部X线片出现暴风雪阴影和无颅脑伤的神经症状及皮下出血点，②次要标准：动脉血氧分压低于8.0kPa（60mmHg）和血红蛋白下降至100g/L以下，③参考标准：包括脉率在120次/分以上，高热38℃以上，少尿，血沉增快至70mm/h以上，血小板减少，血脂酶升高，血尿有游离脂肪滴等。

由于临床诊断存在一定困难，Gurd按上述标准将诊断分为3级：①可疑诊断：严重骨折伤员，经初期处理后，短期内突然高热、脉速，呼吸困难及低血氧症，而可排除休克、感染等原因者，应高度怀疑脂肪栓塞，应立即作进一步检查，②早期诊断：严重骨折伤员明显低氧血症，又不能作其他解释，虽无主要标准，但有明显的次要标准者，可以初步诊断及开始治疗，③临床诊断：出现典型的脑、肺症状及皮下出血点。

鉴别诊断：需与脑外伤、休克、败血症、中毒、肺挫伤及肺炎等进行鉴别。

（6）治疗：某种程度有自愈倾向，死亡多由于低氧血症引起的呼吸障碍所致，纠正低氧血症和酸中毒是基本治疗措施，①呼吸支持疗法：轻度者氧分压下降（＜8.0kPa），无神志变化，可用氧气面罩使氧分压维持在9.3kPa以上，重型有神志变化，氧分压下降至6.6kPa以下，可出现肺水肿和肺部暴风雪阴影，死亡率极高，应采用定容或定压呼吸机，用含氧40%～60%的气体作间歇正压呼吸，保持呼吸率12～18次/分，最大潮气量1000mL左右，但正压呼吸时，肺泡压力可超过3.8kPa（35cmH2O），以防肺泡损坏，②保护脑部：主要为冰袋降温、脱水疗法及镇静剂，③药物治疗：常用药物有右旋糖酐40和激素等，右旋糖酐40用500mL，12～24h/次，有减少红细胞凝集作用，激素有稳定肺泡表面活性物质作用，可提高肺泡内氧弥散率，纠正低血氧症，应早期用药，常用的激素有氢化可的松或甲基泼尼松龙琥珀酸盐，每日13mg/kg，或24h600～1200mg，多次静脉推注，用药4～5天。

此外，抑酞酶可用于脂肪栓塞的预防和治疗，利尿剂可改善肺水肿，蛇根碱可增加心输出量，同时使用抗感染、气管扩张药物等也很重要。

六、化学武器伤

化学武器伤是指作战时使用化学武器引起的损伤，此类武器又称军用毒剂，一般分为6类：①神经性毒剂是现有军用毒剂中毒性最强的致死性和速杀性毒剂，毒理学上以抑制胆碱酯酶活力为特点，如沙林、塔朋、梭曼和维埃克斯（VX）等，②糜烂性毒剂能破坏组织细胞，引起皮肤、眼和呼吸道的局部损伤及不同程度的吸收中毒，如硫芥、路易气等，③氰类毒剂可破坏细胞呼吸功能，引起组织缺氧，迅速导致机体死亡，是一种速杀性毒剂，如氢氰酸，氯化氰等，④失能性毒剂引起精神（思维、感觉）和运动障碍，如BI，⑤窒息性毒剂经呼吸道吸入，引起肺部毛细血管通透性增加产生肺水肿，导致人员窒息死亡，如光气、双光气，⑥刺激性毒剂是眼和上呼吸道的强烈致痛剂，如苯氯乙酮、亚当气、CS和CR。

军用毒剂有以下几种施放方式：①爆炸法，以炮弹、地雷或导弹头为载体，②布撒法，借飞机为载体布撒，③蒸发法，借毒烟罐，毒烟弹等缓慢点燃扩散。

防护措施有穿戴防毒面具，或防毒衣，或就地取材制成各种简易防护装置，如内装碱性颗粒、碱性纤维层、防护呼吸道，利用一般的眼镜制成防护眼镜，雨衣、塑料布可防护皮肤，对人员皮肤、器具、服装、可使用各种消毒剂或各种碱性液冲洗或浸泡，对污染的水、食物要废弃或采取各种消毒措施处理后，经检验无毒，方可使用。

各类毒剂中毒后救治的要点如下：

1.神经性毒剂

该类毒剂的主要毒理作用有三，即毒蕈碱样作用、烟碱样作用和中枢神经系统作用，抢救措施与有机磷农药中毒相似，及早反复使用抗胆碱药物，如阿托品、东莨菪碱等，胆碱酯酶复能剂，如解磷定、氯磷定等，对污染部位彻底洗消，VX染毒时，皮肤使用1%二氯三聚异氰酸钠，器具用5%二氯胺酒精擦洗，眼睛用2%碳酸氢钠冲洗，伤口污染后立即扎上止血带，充分清洗创口后再去掉止血带，创口需反复彻底洗消，清创后暂不缝合伤口，积极采取对症措施，如吸氧、注射呼吸兴奋剂、输液、抗惊厥等。

2.糜烂性毒剂

有大蒜或天竺葵的气味，皮肤染毒后，有刺痒、灼痛，出现红斑、水疱、糜烂、溃疡等，眼睛染毒后，发生结膜炎、角膜损害等，呼吸道染毒表现类似重感冒或支气管炎症状，严重者数天后支气管黏膜广泛坏死形成伪膜；伪膜脱落阻塞引起肺不张，造成严重换气功能障碍，常因喉头水肿、伪膜脱落阻塞或并发支气管炎或支气管肺炎死亡，全身中毒表现恶心、呕吐，食欲不振、烦躁不安，精神抑郁，白细胞减少，严重中毒可引起各系统和器官的功能和形态改变。

救治上强调早期处理，皮肤用5%二氯胺酒精溶液、5%氯氨水溶液以至碱水、肥皂水等进行洗消，服装亦应进行处理，眼损伤早期用清水、2%碳酸氢钠或0.5%氯氨水溶液冲洗，及早使用抗生素或氨苯乙酰磺胺点眼防止感染，对全身中毒、硫芥等中毒可用硫代硫酸钠；路易气中毒可用二巯基丙醇或二巯基丁酸钠等解毒，皮肤损伤同烧伤处理，呼吸道损害给予对症处理。

3.氰类毒剂

中毒后出现呼吸困难，头昏头痛，听力、视力减退；严重时发生惊厥，眼球突出，全身麻痹，呼吸衰竭，防治措施：迅速戴防毒面具，离开毒区；呼吸微弱或停止时，立即做人工呼吸；吸入亚硝酸异戊酯，继以亚硝酸钠静脉注射；然后应用硫代硫酸钠、依地酸钙钠等，积极抢救呼吸衰竭和心跳骤停。

4.失能性毒剂

大多经呼吸道吸收，也可经皮肤或胃肠吸收，具有中枢和周围解胆碱能作用，与阿托品、东莨菪碱等药理作用相似，中毒时出现眩晕，头痛、嗜睡，幻觉、狂躁、木僵、昏迷，同时有口干、瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、体温升高等，急救措施：皮肤染毒用肥皂水彻底清洗；处于昏迷状态的伤员，要保持呼吸道通畅，取俯卧位，头转向一侧，以免呕吐物被吸入气管内，注射依色林、解毕灵等对抗BI的抗胆碱作用。

5.窒息性毒剂

又称肺刺激性毒剂，主要代表有光气、双光气，氯及氯苦剂也属于此类，有干稻草或生苹果味，主要损害支气管系统，呈现咳嗽、胸闷、流泪等；经过短时间的缓解，发生中毒性肺水肿，有呼吸困难、发绀，咳出大量淡红色泡沫痰，肺部湿啰音，甚至昏迷和休克，急救时迅速戴上防毒面具或浸有乌洛托品及碱性溶液的口罩，中毒者及早注射乌洛托品（可与光气的羟基结合），继以口服，保持呼吸道通畅，予以氧雾化吸入（加入抗生素、激素、普鲁卡因等药物），全身应用抗生素、肾上腺皮质激素、维生素C，纠正酸中毒及维持电解质平衡。

6.刺激性毒剂

是对眼和上呼吸道黏膜有强烈刺激作用的毒剂、有辣椒味（CS）或荷花香味（苯氯乙酮）或无特殊气味（亚当气），中毒后表现流泪、喷嚏、胸闷、胸痛、牙痛、头痛、皮肤损害等，严重者发生肺水肿、烦躁、肌无力等，急救措施：用清水、碳酸氢钠溶液洗消皮肤、眼、口、鼻等，结膜炎用抗生素溶液、丁卡因眼膏，角膜炎加以阿托品滴眼，避光，吸入抗烟剂（由氯仿、酒精、乙醚、氨水配成），误服时给予催吐、洗胃、口服活性炭粉，而后导泄，头痛、牙痛者给予镇痛剂，亚当气含砷化合物，吸收后有砷中毒症状时，可用二巯基类化合物治疗。

七、冲击伤

由炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等爆炸时发出的冲击波造成的损伤称冲击伤，此种损伤除发生在战时外，在平时也可发生，如兵工厂、化工厂、矿井等发生的爆炸事故，冲击波可直接造成听器、肺、胃肠、脑等器官损伤，另外高速气体又可推动或抛掷人体致伤，造成软组织伤、内脏破裂、骨折等机械性损伤，人员在冲击波到来之前，进入防御工事、山岭背面、坚固战车、坑道、地下室等，可避免或减轻冲击伤，如来不及撤离，可采取俯卧位，足向爆炸中心并掩耳张口，亦可减轻冲击伤。

1.听器冲击伤

冲击波造成鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链断离，表现为耳聋、耳鸣、眩晕、耳痛、头痛，耳聋多为传导性，也可为混合性，外耳道可流出浆液或血性液，治疗的关键是防止感染和促进鼓膜愈合，外耳道有凝血块或其他污物，要用消毒棉球及镊子清除，而后用酒精棉球擦拭消毒，鼓膜穿孔部位的干痂不要处理，因鼓膜可在痂下愈合，长期不愈合的鼓膜穿孔，待中耳炎症状消退后再做修补术，避免外耳道内滴入其他药液，内耳损伤时，可注射维生素B1、维生素B12，给予尼莫地平或山莨菪碱等。

2.肺部冲击伤

冲击波造成胸廓和肺泡在超压下受压，使胸壁、肺、心等受损，另外，爆炸后空间出现短暂负压作用，造成胸廓、肺泡急速膨胀，肺泡壁破裂等，肺部病理改变有肺出血、肺水肿、肺破裂、肺大泡、肺气肿、肺不张、气胸等，心内膜下或肌层出血、心肌纤维断裂等，表现有胸痛、胸闷或憋气感，咳嗽、咯血或血丝痰、呼吸困难等症状，肺部听诊可有呼吸音的改变，X线胸片可有肺纹理增粗，有点状、片状阴影，冲压造成的胸部损伤，常合并有气胸、血气胸和多发性肋骨骨折，并出现相应症状和体征。

轻型肺冲击伤，经休息和对症治疗，数日内症状即可消失，重者需给予其他治疗措施，如半卧位、保持呼吸道通畅、及时吸出气管或支气管内分泌物，有严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应做气管切开，给予吸氧；呼吸困难者可给予机械辅助呼吸，必要时给予高压氧治疗，积极防治肺水肿和保护心功能，出血者给予止血药物、抗生素，其他对症措施有镇静止痛、输液、胸腔闭式引流、固定肋骨骨折等。

3.腹部冲击伤

冲击波可造成腹部实质脏器及空腔脏器的损伤，如肝脾破裂，胃肠可出现浆膜下和黏膜层出血、浆膜面撕裂、胃破裂和肠壁多处穿孔，损伤频次大肠最高，其次为小肠、胃。

伤后表现有腹痛，恶心，呕吐，严重的腹膜炎和出血可能引起休克，腹部检查有腹膜炎体征，移动性浊音及腹腔穿刺有不凝固血，胃肠穿孔，X线透视膈下有游离气体。

治疗方面有卧床休息，禁食，确诊或疑诊为内脏破裂，应做剖腹探查术；探查时作全面系统的检查，防止漏诊，无手术指征时，应观察24h.注意防治休克和感染，适当输液、输血，注射抗生素等。

4.颅脑冲击伤

冲击波经颅骨传入颅内，引起颅内压改变；胸部挤压可造成上腔静脉血逆流入颅内，造成脑和软脑膜的充血、点状出血和水肿，颅脑冲击伤时，可发生脑血管气栓，伴有机械性损伤时，可能有颅底骨折、颅内血肿、脑挫伤等。

伤后表现有短暂昏迷，清醒后头痛、头晕，表情淡漠、抑郁，烦躁、失眠，记忆力减退，严重者可出现共济失调，肢体麻痹，强直性、阵挛性或抽搐性运动，说明可能有脑血管气栓，轻者给予镇静、止痛药物，卧床休息，怀疑有颅内血肿时，应严密观察神志、瞳孔变化，症状有进行性加重，应行颅骨钻孔探查，清除血肿，彻底止血，降低颅内压力，有脑水肿时用脱水药物及皮质激素，无效时及时行手术减压。

八、火器伤

火器伤是指燃烧性武器爆炸引起的损伤，此类武器有以下数种：①油料燃烧性武器，如凝固汽油弹、火焰喷射等；②磷弹，指装有白磷成分的武器，包括炸弹、榴弹、炮弹、火箭、地雷等；③金属燃烧性武器，以镁弹为代表；④烟火燃烧性武器，如铝热弹；⑤混合燃烧性武器，由凝固性汽油、磷和铝热弹3种武器的装料配合而成，简称NPT.除以上燃烧性武器外，现代常规武器中的大威力炸弹和炮弹多兼有烧伤作用，以下简述各种火器伤的防治原则。

1.油料燃烧性武器损伤

凝固汽油燃烧引起损伤的特点：局部烧伤深；常达肌肉、骨骼层；多见于身体裸露部位，如手、足、头面部等，愈合后常遗留瘢痕挛缩畸形和严重的功能障碍，整复非常困难，处理原则同一般烧伤，但应注意以下几点：①用干纱布轻轻拭除残存创面上的凝固汽油，因凝固汽油中往往含有磷，应予注意，未肯定含磷之前，按磷烧伤处理，②因烧伤深，组织水肿严重，休克较一般烧伤重，早期补液量应稍大，③注意有无吸入性损伤和CO中毒，④注意有无热射症、苯中毒、磷或镁中毒，另外，大面积汽油烧伤，还应注意有无铅中毒，严重铅中毒可引起中毒性脑病，表现为失眠、厌食、幻觉、运动失调、昏迷等，此情况可用依地酸钙钠静滴治疗。

2.磷弹烧伤

是热力与化学复合伤，一般均较深，可达肌肉与骨骼，创面呈棕褐色或黑色，甚至肌肉骨骼均呈黑色，磷颗粒及含磷烟雾吸收后引起严重吸入性损伤和肺水肿，磷及其化合物从创面吸收后引起全身中毒，严重者导致肝、肾衰竭，甚至多器官功能衰竭，迅速死亡。

急救时，要用大量水冲洗，尽量做到快而彻底，除去可见的磷颗粒，创面浸泡于水中或用湿布覆盖包扎，隔绝空气，避免创面暴露，到达医疗单位后，要再次处理创面，尽可能彻底清除磷粒和磷化合物，磷粒清除后创面用2%碳酸氢钠湿敷以中和磷酸，对于Ⅲ度磷烧伤，尽早去除焦痂，以免磷吸收中毒，另外给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保护肝、肾功能，促进磷排泄。

3.金属燃烧性武器烧伤

该类武器以镁弹为代表，镁弹爆炸时，本身可产生近2000℃的高温，镁与水作用后产生氢气，氢本身又可燃烧，加强杀伤作用。

处理的重点是把皮肤上的镁尽早彻底清除，镁质嵌入较深，应将受损组织一并切除，创面进行延期缝合或游离植皮，其他处理同一般烧伤。

4.烟火燃烧性武器烧伤

铝热弹爆炸时能产生3000℃高温，高温和熔化的铁颗粒能造成严重深度烧伤，面积大，死亡率高，处理同一般火焰烧伤。

5.混合性燃烧武器伤

核试验装置（NTP）燃烧时，可产生3500℃高温，对人员杀伤作用很大，造成广泛深度烧伤，处理同上。