椎管内麻醉
将局麻药注入椎管内蛛网膜下隙或硬膜外隙，使脊神经根被阻滞而对该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为椎管内麻醉，根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙阻滞（简称脊麻或腰麻）和硬膜外间隙阻滞，后者还包括骶管阻滞，将腰麻和硬膜外两种技术联合应用称腰麻G硬膜外联合阻滞（CSE），该方法取两者的优点，在临床上的应用日趋增多。
一、蛛网膜下隙阻滞
1.蛛网膜下隙的解剖
脊髓被膜自外而内为硬脊膜、蛛网膜和软膜，软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下隙，其上至脑室，下端止于S2水平，此腔内含有脊髓、神经、脑脊液和供应脊髓的血管，成人脊髓一般止于L1下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，随年龄增长而逐渐上移，从L1或L2至S2之间的腔隙称为终池，内无脊髓，且蛛网膜下隙前后径亦增宽，穿刺较易成功并较安全，故脊麻穿刺间隙一般选择L3～4或L2～3。
2.生理影响
成人脑脊液总量为120～150mL，脊蛛网膜下隙仅占25～30mL.脑脊液透明澄清，pH值7.35，比重1.003～1.009.脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用，局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经根及脊髓，产生阻滞作用，麻醉阻滞平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，通常，交感神经最先被阻滞，其阻滞平面比感觉神经高2～4个节段，运动神经最晚被阻滞，其阻滞平面较感觉神经低1～4个节段，蛛网膜下隙阻滞对机体的生理影响主要取决于麻醉阻滞平面的高低，如果阻滞平面达T4水平以上，交感神经系统可被完全阻滞。
（1）循环系统：交感神经被阻滞可引起小动脉和静脉容量血管的扩张，使体循环阻力降低和静脉回心血量减少，心输出量下降而导致低血压，低血压的发生率及血压下降幅度与交感神经节被阻滞的平面相关，感觉阻滞平面在T12以下者，血压下降发生率很低，脊麻平面在T4以上者，血压约下降44%，T4以下者下降21%，中位（脊麻平面T5～9）和低位（T10以下）脊麻由于静脉压下降，右心房压下降，通过静脉心脏反射致心率减慢，高位脊麻（T4以上）时由于心加速神经被麻痹而引起心动过缓，脊麻时平均动脉压下降程度与冠状动脉血流灌注量下降成正比，但由于左心室后负荷降低，心率减慢，心肌氧耗也相应减少，故冠状血管血流灌注量在一定范围内的减少尚不致发生心肌缺血。
（2）呼吸系统：脊麻对呼吸的影响取决于阻滞平面的高低，当胸脊神经被阻滞，可致肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱或消失，但只要膈神经（C3～5）未被阻滞，仍能保持基本肺通气，当膈肌被麻痹，腹式呼吸受影响，则可导致呼吸抑制，低位脊麻对通气影响不大，随着阻滞平面上移，肋间肌麻痹，可引起通气量不足，当阻滞平面上达颈部时，由于膈神经被阻滞，可因膈肌麻痹而发生呼吸停止，另外，高位脊麻时由于支配支气管平滑肌的交感神经被阻滞，有可能诱发支气管痉挛。
（3）消化系统：脊麻对胃肠道的影响多是交感神经节前纤维被阻滞的结果，交感神经被阻滞，迷走神经兴奋，胃肠蠕动增强，易诱发恶心、呕吐，高位脊麻时胃交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃，肠交感神经被阻滞后，肠曲收缩力增强，呈节段性收缩及慢蠕动，故高位脊麻时，饱胃患者可发生反流及胃肠逆蠕动。
（4）泌尿生殖系统：脊麻对肾的影响是间接的，当血压低至17.7kPa（80mmHg）时，肾血流量及肾小球滤过率均下降，当平均动脉压低于4.67kPa（35mmHg）时，肾小球滤过停止，但低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，肾功能即可恢复正常，膀胱壁受副交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，但括约肌不受影响，来自S2～4的副交感神经纤维被阻滞可导致尿潴留。
3.适应证和禁忌证
蛛网膜下隙阻滞适用于手术时间＜3h的会阴、直肠肛门、下肢、下腹部及盆腔手术，其禁忌证包括：①中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、颅内压增高等；②脊柱外伤、结核、肿瘤或严重畸形等；③穿刺部位有感染；④严重低血容量；⑤脓毒症等全身性严重感染；⑥出凝血功能障碍；⑦患者拒绝或不合作。
4.蛛网膜下隙阻滞分类
按所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分为重比重液、等比重液和轻比重液腰麻，目前一般多用重比重或等比重液，根据脊神经阻滞平面的高低分为低平面（T10以下）、中平面（T4～10）、高平面（高于T4）脊麻，根据不同的给药方式分为单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下隙，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。
5.穿刺术
临床多用单次法，穿刺时患者多取侧卧位，鞍区麻醉常取坐位，穿刺间隙一般选择L3～4或L2～3.穿刺时常用旁正中法，于棘突间隙中点向尾端移1cm并离中线1～1.5cm用1.0%利多卡因作局麻，然后用9号导针向中线和头端进入达到黄韧带使之固定，取5号（相当于25G）腰麻穿刺针，采用不接触针干技术，经导引针针尾插入直达黄韧带，轻轻推入约1cm，常有黄韧带和硬脊膜两次突破感，之后有脑脊液缓缓滴出，表示穿刺成功，若有困难，可试正中直入法进针，目前脊麻最常用局麻药为布比卡因，常用剂量为7.5～15mg，可用脑脊液稀释至3～5mL注入，常用局麻药见表7-1。
表7-1 腰麻常用局麻药
6.麻醉平面的调节
局麻药注入蛛网膜下隙后，应设法在短时间内调节麻醉平面，使其控制在手术所需的范围内，影响麻醉平面的因素很多，其中药物剂量、比重、穿刺部位、患者体位较为重要，而注药速度、针尖斜口方向及患者情况如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等亦影响麻醉平面的高低。
7.麻醉管理
蛛网膜下隙阻滞可引起一系列生理扰乱，其程度与阻滞平面密切相关，平面愈高，扰乱愈明显，故应切实注意平面的调节，准确记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散，如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步扩散为中、高阻滞平面，阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全患者亦可用，平面超过T4易出现低血压和心动过缓，此时可快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6mg，心动过缓者可静注阿托品0.2～0.3mg.呼吸抑制多发生在高平面阻滞，一旦发生应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸，术中恶心、呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施，手术结束后，应测阻滞平面是否开始消退，送患者回病房时注意血压，防止体位性低血压，并及时随访感觉与运动阻滞完全消退的时间。
8.麻醉后并发症
（1）头痛：一般发生于脊麻后1～3天，以女性、年轻人更为多见，疼痛多位于枕部或顶部，也可发生于颈项部；可受体位改变的影响，于抬头或坐起时加重，平卧时减轻或消失，其原因主要是脑脊液自穿刺孔漏出致颅内压降低所致，与穿刺针粗细和穿刺技术密切有关，术后头痛一旦发生可嘱患者卧床休息，并给予林格液1000mL静滴，每日1次，连续3～5天，以增加脑脊液的生成，如头痛明显可予以镇静、镇痛药。
（2）背痛：脊麻后背痛的发生率在2%～5%，穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致背痛，脊麻后发生背痛须排除神经损伤的可能性，处理办法包括休息、局部理疗及口服止痛药，如背痛由肌肉痉挛所致，可在痛点行局麻药注射封闭治疗。
（3）尿潴留：主要是支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复较晚引起，术后应经常检查膀胱，发现尿潴留应及时放置导尿管。
（4）神经系统并发症：为脊麻后严重的并发症，包括脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、化脓性脑脊膜炎和马尾综合征等，随着目前脊麻一次性穿刺用具的应用，局麻药的谨慎使用，此类并发症愈来愈罕见，重在预防，谨慎操作。
二、硬膜外间隙阻滞
1.硬膜外间隙的解剖
硬膜外间隙是介于硬脊膜与椎管壁之间的一潜在腔隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管与淋巴管，硬膜外隙在枕骨大孔处闭合，其尾端止于骶裂孔，骶管是硬膜外隙的一部分，长度成人约47mm，始于S2止于骶裂孔，硬脊膜与蛛网膜之间也存在一潜在腔隙称为硬膜下隙，进行硬膜外间隙阻滞时若穿刺针或导管误入此间隙，注入硬膜外间隙阻滞的常用药量即可引起广泛的脊神经阻滞，但此意外极罕见。
2.硬膜外间隙阻滞的作用机制
硬膜外间隙阻滞的作用机制迄今尚不十分清楚，目前认为，硬膜外间隙阻滞时，局麻药可经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入脑脊液为主要作用方式。
3.生理影响
硬膜外间隙阻滞对全身系统的影响，主要取决于阻滞的范围及阻滞的程度。(https://www.daowen.com)
（1）循环系统：硬膜外间隙阻滞时由于节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张，当阻滞平面高至T4以上时，可阻滞心交感神经，导致心动过缓、心输出量减少并进一步降低血压，此外，注入的大剂量局麻药可被吸收进入体循环，导致心肌抑制，局麻药中加入的肾上腺素也可被吸收而产生全身作用，如心动过速和高血压。
（2）呼吸系统：硬膜外间隙阻滞对呼吸功能的影响主要取决于阻滞平面的高低，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要，平面越高，影响越大，当感觉阻滞平面在T8以下时，呼吸功能基本无影响，感觉阻滞高至上胸段（T2～4），因膈神经受累而引起肺活量降低。
（3）肝脏和肾脏：硬膜外间隙阻滞对肝、肾无直接影响，阻滞期间因血压降低可致肝、肾血流减少；由低血压引起的肝肾功能减退是暂时的，在血压回升后，其功能亦可恢复正常。
4.适应证和禁忌证
硬膜外间隙阻滞是目前国内最常用的麻醉方法之一，主要用于胸壁、腹部、下肢及会阴部手术，也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术，禁忌证与腰麻相似。
5.穿刺术
临床多用连续法，即通过硬膜外穿刺针将一导管置入硬膜外腔，根据病情可连续分次给药，穿刺时患者多取侧卧位，穿刺点一般选择手术区域中央的相应间隙，常见手术穿刺点的选择见表7-2.硬膜外间隙阻滞一般采用旁正中穿刺法，必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触，在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板，按原试探的方向进针到黄韧带（用2mL带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙，取出针芯，用2mL空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功。
表7-2 常见手术硬膜外间隙阻滞的穿刺点选择
6.常用局麻药
用于硬膜外间隙阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点，目前常用的局麻药有利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因（表7-3），药液内加肾上腺素1:200000浓度。
表7-3 硬膜外间隙阻滞常用局麻药
（1）利多卡因：常用1%～2%浓度，作用快，5～12min即可发挥作用，在组织内浸透扩散能力强，所以阻滞完善，效果好，作用持续时间为1.5h.成年人一次最大用量为400mg。
（2）丁卡因：常用浓度为0.25%～0.33%，10～15min起效，维持时间达1.5～2h，一次最大用量为60mg。
（3）布比卡因：常用浓度为0.5%～0.75%，7～10min起效，可维持2～4h，但肌肉松弛效果只有0.75%溶液才满意，在硬膜外复合全麻时，其应用浓度可降低为0.25%～0·375%，一次最大用量为150mg。
（4）罗哌卡因：常用浓度为0.5%～1.0%，7～10min起效，可维持2～4h.一次最大限量为200mg.其麻醉效能和作用时效与布比卡因相似，但心脏毒性较小，产生运动神经和感觉神经阻滞分离的程度较布比卡因更明显，鉴于上述特点，临床上常用罗哌卡因硬膜外间隙阻滞作术后镇痛及无痛分娩。
（5）常用局麻药混合液及临床应用：临床上常将长短时效不同的两种局麻药混合使用，包括1.6%利多卡因+0.2%丁卡因混合液、1%利多卡因+（0.15%～0.2%）丁卡因混合液等；其起效类似利多卡因，维持时间1.5～2h.临床应用：胸壁手术和乳癌根治术可予以1%利多卡因+0.15%丁卡因或（0.25%～0.375%）布比卡因；胸腔内手术（0.375%～0.5%）布比卡因或1%利多卡因+0.2%丁卡因合并浅全麻；腹部手术1.6%利多卡因+0.2%丁卡因或（0.5%～0.75%）布比卡因；下肢及会阴部手术1%利多卡因+0.2%丁卡因或0.5%布比卡因。
7.麻醉管理
（1）给药方法：硬膜外间隙阻滞用药剂量与腰麻相比大3～5倍，在开放静脉通路的前提下，应先予以试验剂量3～5mL，观察5～10min，若患者无明显下肢运动障碍和血压下降，则可注入追加剂量，每间隔5min注药3～5mL.试验量和追加量之和称为初始剂量，一般不超过局麻药使用的最大限量，在初始剂量作用将消失时，一般1～1.5h再次追加局麻药，再注入初量的1/3～1/2以维持麻醉。
（2）测试麻醉平面：注入试验剂量后若无蛛网膜下隙阻滞症状，多数仅有轻度感觉减退，而无完全的阻滞平面，因此不必过多地对患者进行测试，随着用药量增加，一般于10～15min才会出现较完全的平面，依此调节用药初量，若平面出现早而完全，常提示药液散布广，应酌减用药量，测试阻滞平面时不应暗示患者，麻醉阻滞完全，预计效果良好才能开始消毒、手术，硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，是节段性的。
（3）影响阻滞范围的因素：局麻药的容积大，浓度高则阻滞范围广；穿刺间隙，胸段比腰段扩散广；导管的位置和方向，导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1～2个节段，但仍以向头侧扩散为主；注药的方式，一次集中注入则麻醉范围较广，分次小量注入则范围小；注药速度和患者体位；老年、动脉硬化、产妇、失水、体质差的患者较健康者阻滞范围广。
（4）辅助用药：中上腹手术中探查、牵拉内脏时，患者常有不同程度的不适、内脏牵拉痛、恶心、呕吐等，切皮前可给哌替啶50mg+氟哌利多5mg肌内注射或分次静脉注射，咪达唑仑1～2mg或硫喷妥钠50～75mg静脉注射，内脏探查时可按需追加芬太尼0.05mg，必要时氯胺酮10～20mg静脉注射，原则上应保持患者安静，浅睡眠状态。
8.并发症
（1）术中并发症：①全脊椎麻醉：硬膜外间隙阻滞所用局麻药全部或大部分误注入蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞，患者可在注药后数分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊甚至呼吸停止、心搏骤停，一旦发生应立即抢救，有效进行人工通气和维持循环功能，②局麻药毒性反应：硬膜外导管误入血管未及时发现而将局麻药注入血管内引起；此外，一次用量超过限量，也可引起局麻药毒性反应，③血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐：前两者与硬膜外间隙阻滞平面过广或过高有关，恶心、呕吐的发生机制与腰麻相同。
（2）术后并发症：较腰麻为少，有些患者可出现腰背痛或暂时性尿潴留，一般不严重，但也可发生严重的神经并发症，甚至截瘫，其原因有：①神经损伤：多为脊神经根损伤，术后出现该神经根分布区疼痛或感觉障碍，一般预后较好；②硬膜外血肿：应及早做出诊断，尽快（8h内）清除血肿；③感染：罕见，多为全身感染的一部分，预后取决于及早诊断和治疗；④脊髓血管病变等，此类并发症应以预防为主，此外，还发生过导管折断体内的情况，一般不必急于外科手术取出。
三、骶管阻滞
骶管是硬膜外腔的一部分，长度成人约47mm，始于S2（髂后上嵴连线为S2平面）止于骶裂孔，经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，称骶管阻滞，是硬膜外间隙阻滞的一种，适用于直肠、肛门和会阴部手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。
1.穿刺方法
患者取俯卧位，髋部垫高，先摸清尾骨尖，沿中线向头端方向触摸，约4cm处可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起为骶角，两骶角连线的中点即为穿刺点，用0.5%～1%利多卡因局麻药先作皮丘，穿刺针垂直刺过皮肤边进针边注药，针尖略指向头端，当针刺过骶尾韧带有突然阻力消失的落空感，即已进入骶管腔，接上注射器，抽吸无脑脊液，注射生理盐水和空气全无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖确在骶管腔内，即可注入试验剂量，观察无蛛网膜下隙阻滞现象后，可分次注入其余药液。
2.常用局麻药
1.5%利多卡因、0.375%～0.5%布比卡因或1%利多卡因+0.15%丁卡因（均加入肾上腺素1:200000）等，成人用量一般为20～25mL。
3.并发症
骶管腔内有丰富的静脉丛，穿刺易损伤血管且局麻药吸收快，易发生局麻药毒性反应，故在注药时应采用分次给药的方法，即每间隔5min注5mL药液，密切观察患者的反应。
四、腰麻-硬膜外联合阻滞
腰麻G硬膜外联合阻滞（CSE）既保留了腰麻起效快、镇痛和运动神经阻滞完善的优点，同时又具有硬膜外间隙阻滞可连续给药满足长时间手术需要的长处，目前临床多采用一点法，即经L2～3间隙用特制的联合穿刺针进行穿刺，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取脊麻针经硬膜外穿刺针内向前推进，当出现穿破硬脊膜的落空感，拔出脊麻针的针芯，回抽见有脑脊液通畅流出，即可证实，此时将局麻药注入蛛网膜下隙，然后拔出脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺针置入导管，近年来，CSE在临床上已广泛应用于下腹部及下肢手术。