气管内插管术
气管内插管术是建立通畅呼吸道简洁而有效的方法，不仅广泛应用于临床麻醉，而且在危重患者呼吸循环的抢救及治疗中发挥重要作用，因此，每个麻醉工作者都必须熟练掌握此项技术。
一、插管前准备
1.术前检查和评估
术前应检查并判断气管插管有无困难，根据检查和评估结果选择适当的导管和插管方法，评估内容包括：①口、齿情况：正常张口，上下门齿间距介于3.5～5.6cm，平均4.5cm（相当于3指宽），如小于2.5cm（约2指宽），喉镜置入有困难，上切牙前突、面部瘢痕挛缩及巨舌症等常妨碍喉镜置入或影响声门显露，缺齿，尤其是上门齿缺如，虽不影响喉镜放置，却遮挡了气管导管的进路，也会造成插管困难，②鼻腔、咽喉情况：拟行鼻腔插管者，应检查双侧鼻道通畅情况，有无鼻中隔偏斜等，咽喉部的新生物或炎性肿物，喉的病变如声带息肉、喉外伤、喉水肿、会厌囊肿等或先天畸形等均可影响气管插管时的声门显露，嘱患者张口伸舌，通过所能看到的结构，可判断插管有无困难，即Mallampati分级，Ⅰ类、Ⅱ类患者一般不存在插管困难，Ⅲ、Ⅳ类患者需警惕发生插管困难，③头颈活动度：颈部正常伸屈活动范围为160°～90°，头颈充分后伸时，下颌骨下缘的中点与甲状软骨切迹间的距离一般大于6.5cm.如颈部后伸小于80°，或下颌骨与甲状软骨切迹间的距离＜4cm，常提示气管插管有困难，多见于强直性脊柱炎、颈椎结核或其他疾病（如颈椎骨折、脱位等）致使头颈活动受限，④气管：重点了解有无因颈部肿块（如甲状腺肿瘤、主动脉瘤）压迫致气管软化、变窄等情况，如是气管内肿瘤，更应重点了解肿瘤的范围、气管狭窄的程度等，⑤体重：病态肥胖患者气管插管常会遇到困难。
2.插管用具及准备
①气管导管：通常以导管内径（ID）表示，每号相差0.5mm.经口气管导管成年男性一般选择ID7.5～8.5的导管，女性成人选用ID6.5～7.5的导管；经鼻气管导管的内径则需分别减少0.5～1mm.小儿导管可用下列公式：导管内径（ID）=4.0+年龄/4，导管长度（cm）=12+年龄/2.小儿应避免选用过粗的气管导管，也应避免选用口径更细的弯衔接管，以免增加通气阻力及妨碍吸痰管插入，②套囊：以往使用的套囊多为低容高压套囊，顺应性小，易造成局部缺血，目前已常规采用高容低压套囊，套囊半径大于气管导管内径，用较低压力充气即可使正压通气不漏气，③喉镜：由镜柄及不同类型的镜片组成，目前成年人及婴幼儿一般用弯喉镜片（Macintosh镜片），新生儿一般用直喉镜片（Miller镜片），④其他用具包括：面罩、插管芯、插管钳（经鼻腔插管用）、口咽或鼻咽通气道和牙垫等。
二、气管内插管术
1.经口明视插管法
是临床最常用的插管方法，一般在浅全麻并用肌肉松弛药后进行，即快速诱导插管，具体操作步骤如下：①插管前安置一定的头位，可去枕或枕部垫高10cm.具体有经典式喉镜头位和修正式喉镜头位，无论何种头位，在插管时应使上呼吸道的三轴线（口轴线OA、咽轴线PA及喉轴线LA）重叠成一条轴线，②使用喉镜前应常规应用面罩施行纯氧吸入去氮操作，以提高体内氧的储备量和肺内氧浓度，③使用喉镜显露声门，应依次看到以下3个解剖标志：腭垂、会厌的边缘和双侧杓状软骨突的间隙；看到第三标志后，上提喉镜，即可看到声门裂隙，④将导管斜口端对准声门裂，在直视下缓缓推入导管，明视下见套囊全部进入声门后，退出喉镜，套囊充气后，证实导管确在气管内，将导管妥加固定，⑤确诊导管的位置：明视下见气管导管通过声门，一般不会误入食管；也可通过胸、腹部听诊或利用呼气末CO2浓度监测来协助判断导管的位置。
插管时应注意动作轻柔，避免损伤唇、舌等软组织及牙齿。
2.经鼻气管内插管
经鼻气管内插管主要适用于颈椎不稳定、下颌骨折、颈部异常、颞下颌关节病变或需要放置导管时间长的患者，本法操作较费事，比经口插管创伤大，易引起鼻出血，对于颅底骨折、鼻骨骨折、出凝血功能异常、有菌血症倾向（如心脏瓣膜置换）的患者应禁用，本法可在喉镜或纤维支气管镜明视下插管，也可盲探插管，操作时可保持自主呼吸，利用呼吸气流强弱引导插管，插管前应作好鼻腔、咽部、声门和气管的表面麻醉，并适当使用镇静药和镇痛药，具体操作步骤如下：①选择通畅侧的鼻孔，滴入2%利多卡因3 mL，作鼻腔黏膜表面麻醉，1%麻黄碱收缩鼻黏膜血管，口咽和声门用1%丁卡因喷雾或经环甲膜注入2%利多卡因3mL作气管内表面麻醉，②选择比经口插管小一号的气管导管，导管前1/3应涂润滑剂，③导管沿下鼻道推进时，必须将导管与面部作垂直的方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，可托住患者的头部并调整位置，手持气管导管左右捻转，保持自主呼吸的可同时倾听导管口呼吸气流声，在吸气最响亮时，迅速探插，④鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后壁的距离，导管推至上述距离后，如可用喉镜显露声门，明视下可借助插管钳将导管送入声门，⑤一般经右鼻孔插管可使患者头部略向左偏斜，经左鼻孔插管应使患者的头部向右偏斜。
3.清醒插管
适用于预计插管有困难的患者以及有反流、误吸危险的饱胃患者等，施行经口或经鼻清醒插管，应对患者做好适当的解释工作，重点说明配合的事项，争取患者的全面合作；并可予以麻醉前用药，使患者充分镇静，具体操作步骤如下：①口腔和喉头用1%丁卡因喷雾3～4次，也可以同时加用喉上神经阻滞；②作环甲膜穿刺，注入2%利多卡因3 mL麻痹气管和声带；③做经口明视气管插管；④插管完成后立即注入静脉全麻药。
4.纤维支气管镜引导气管内插管
本法始用于1967年，尤其适用于困难气道的患者，操作方法如下：①施行口鼻咽喉气管黏膜表面麻醉，取自然头位；②拟经鼻插管者，先将气管导管经鼻插入口咽腔，然后将纤维内镜插入；③拟经口插管者，应将气管导管套在纤维内镜上，将纤维内镜从舌面正中导入咽部；④明视下寻找会厌和声门，窥见声门后将纤维内镜插入气管直至看见隆突，再引导气管导管进入气管，确定导管深度后，退出纤维内镜。
5.逆行引导气管内插管
当经喉气管内插管失败，而声门未完全阻塞的情况下，有指征施行逆行插管术，由于操作费时、创伤较大，此法多作为其他插管方法失败后的选择，操作步骤如下：①用粗针穿刺环甲膜（为减少损伤，也可经环气管膜穿刺，即环状软骨与第二气管环之间的间隙），注入2%利多卡因3mL作气管内表面麻醉；②经穿刺针向喉的方向置入细的引导管（可使用硬膜外导管），引导管逆行经声门抵达口咽处，引出口外，或经鼻先插入吸痰管至口咽部，再将硬膜外导管插入吸痰管，一起拉出鼻孔外；③在气管导管尖端，用18号穿刺针由内向外穿孔，经此孔将硬膜外导管由气管导管外壁穿入内壁，并在气管导管内侧打结，然后将硬膜外导管经气管导管腔，由上端引出；④操作者右手牵引颈部的硬膜外导管，左手轻推气管导管经鼻（或口）咽部入声门，拉推力量并举；⑤贴近颈部皮肤处剪断硬膜外导管，由另一端拔除气管内硬膜外导管，推进气管导管至适当深度，并妥善固定，本法可引起出血、血肿、声音嘶哑、皮下气肿、纵隔血气肿等并发症。(https://www.daowen.com)
6.气管造口术插管法
当经口或经鼻气管内插管存在禁忌证或插管失败，需建立紧急气道解除上呼吸道梗阻以控制呼吸道时选用，紧急气管造口术要求喉损伤的程度最低，原则上由专科医师进行操作，随着气管内插管特殊器械如光芯、气管导管引导器、硬质纤维光束喉镜及可视喉镜的应用，气管内插管技术也更加多样，无论使用何种插管器械和技术，实施者的熟练程度和技能起着决定性的作用，经口气管插管施行呼吸管理仍然是最为常用和有效的气道保护技术。
三、气管插管的常见并发症
1.损伤
包括插管时伤及牙齿、嘴唇、咽喉、声门等，注意使用适当大小的气管导管，避免粗暴的声门显露和插管动作，常可预防插管的机械损伤。
2.反流误吸
容易发生于饱胃急诊患者，可采用清醒插管或压迫环状软骨（Sellick手法）。
3.导管误入食管或一侧支气管
插管后应仔细听诊胸部，确定气管导管的位置。
4.喉痉挛、支气管痉挛
麻醉期间的疼痛刺激，浅麻醉下或不用肌松药的情况下试图气管插管或拔管后气道内仍存留血液、分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛，处理应予以面罩吸氧或加深麻醉，必要时静注肾上腺皮质激素、雾化吸入β2受体兴奋剂等。
5.喉或声门下水肿
主要因导管过粗或插管动作粗暴引起；也可因头颈部手术中不断变换头位，使导管与气管及喉头不断摩擦而产生，成人为喉水肿，一般仅表现声嘶、喉痛，可以自愈，婴幼儿一旦发生喉水肿或声门下水肿，往往足以引起窒息致命，处理上可予以吸氧、静注或雾化吸入肾上腺皮质激素，注意插管操作轻巧，术中避免长时间呛咳和吞咽，小儿避免导管过粗等可预防喉水肿发生。
6.声带麻痹
大多数的声带麻痹原因不清楚，通常都是暂时性麻痹，套囊充气过多可能导致喉返神经分支受压，被视为一个诱因。
7.杓状软骨脱臼
喉镜置入过深并上提时可引起，患者表现为不能发声，术后早期复位可治愈。