第五节 脓胸
胸膜腔化脓性感染后的脓液积聚，即形成脓胸，脓胸的液体为高比重的浑浊液，含有变性白细胞、坏死组织残骸和细菌，脓胸可分为：①全脓胸：脓液占据整个胸膜腔；②局限性或包裹性脓胸：脓液积聚于肺与局部胸壁之间、肺叶之间、肺与膈肌或纵隔之间，根据脓胸的病程和病理反应，可分成急性和慢性两种，自从抗生素问世以来，脓胸的发病率和死亡率均已明显降低，但近年来，随着厌氧菌感染的明显增多，新的抗药菌株的出现以及免疫抑制剂的大量应用，增加了发生脓胸的风险。
一、急性脓胸
急性脓胸大多为继发性感染，由邻近胸膜的器官化脓性感染引起，最常见的原发病灶多在肺部（40%～60%），胸外科手术和外伤所致脓胸约占30%。
胸膜腔感染途径：
（1）肺部化脓性病灶侵及胸膜或病灶破裂直接累及胸膜腔。
（2）邻近器官的化脓性感染，直接穿破或经淋巴途径侵犯胸膜腔，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿和化脓性心包炎等。
（3）全身脓毒症或菌血症，致病菌经血液循环进入胸膜腔。
（4）胸部穿透伤带入细菌和（或）异物导致感染和化脓。
（5）手术后胸膜腔感染。
（6）血胸的继发性感染。
（7）支气管瘘或食管胃吻合口瘘，多种致病菌可引起胸膜腔混合感染，厌氧菌与需氧菌混合感染的脓液常有恶臭，称为腐败性脓胸，脓腔内同时有气体和脓液，出现液平面称为脓气胸，脓胸可自行穿破胸壁，向外溃破成为自溃性脓胸。
（一）诊断
1.临床表现
由于大多数脓胸继发于肺部感染，因此急性炎症和呼吸困难常是急性脓胸患者的主要症状，患者常有胸痛、高热、呼吸急促、食欲减退、周身不适等症状，由于脓胸的症状与病因及分期、胸膜腔内脓液的多少、患者防御机制的状态，以及致病菌毒力的大小有关，临床表现可以相差很大，血液化验则有白细胞总数及中性白细胞明显增高，肺炎后的急性脓胸，多在肺炎缓解后1～2周突然胸痛，体温升高，有持续高热，肺炎尚未消退，随之出现脓胸，重症脓胸可有咳嗽、咳痰、发绀等症状，患者可出现急性病容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满，叩诊可发现患侧上胸部呈鼓音，下胸部呈浊音，大量胸膜腔积脓则纵隔向对侧移位，气管及心浊音偏向健侧，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。
脓胸的并发症可发生于脓胸形成的任何阶段，但更常见于脓胸的慢性期，主要并发症有：①支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘常由肺脓肿破入胸膜腔而形成，脓液经支气管胸膜瘘进入气管咳出，或流入对侧肺引发感染；②胸壁窦道：脓液也可穿向胸壁皮下组织，溃破后形成脓窦；③脓胸还可并发纵隔脓肿、肋骨或胸骨骨髓炎、脑脓肿、心包炎、脓毒症等；④急性脓胸可发展成慢性脓胸，肺纤维化及胸壁挛缩。
2.辅助检查
肺部炎症经抗生素治疗后患者仍有高热等症状，胸部X线检查出现积液阴影即应怀疑并发脓胸，X线检查常见胸部有一片均匀模糊阴影，积液量较多时直立位时常在下胸部呈典型的S形线（Ellis线），胸部CT可鉴别脓胸、胸膜下肺脓肿、肺囊肿以及肺部原发炎性病灶，通过测定积液厚度及有无萎陷可对脓胸进行分期，确定分隔的严重程度，局限性脓胸可包裹在肺叶间、膈肌上或纵隔面，脓腔内同时有气体则可见到液平面，在可疑的病例，经X线透视或超声定位后作胸腔穿刺，抽得脓液即可确诊，抽得脓液需分别送细菌涂片、细菌培养和抗生素敏感试验，及早选用适当抗生素，如果穿刺抽出的脓液呈灰色、稀薄，且带恶臭者，常是肺脓肿溃破或食管穿破引起的腐败性脓胸，这种脓液是多种细菌混合感染，包括需氧和厌氧细菌。
由于大部分患者在接受外科处理之前已应用了多种抗生素，多数患者无法分离出致病菌。
（二）治疗
1.急性脓胸治疗原则
（1）选择敏感抗生素控制感染。
（2）及时抽除或引流脓腔内脓液，使受压的肺复张以恢复其功能。
（3）胸腔内滴注纤维蛋白溶解药物（链激酶或尿激酶）可使纤维蛋白凝块液化，使胸腔引流更为容易，但在急性期不宜使用。
（4）支持治疗，呼吸护理，注意营养，补充维生素，矫正贫血；治疗并发症。
（5）治疗引起脓胸的病因。
2.引流脓液方法
（1）胸腔穿刺抽液：经胸透和超声定位，进针应选在脓腔底上1～2肋间肋骨上缘，可避免损伤肋间血管，尽量吸净脓液，抽吸后将抗生素注入胸腔。
（2）肋间闭式引流：脓液稠厚穿刺不易抽净，毒性症状难以控制时，及早行闭式引流，对急性脓胸，特别是脓气胸或小儿脓胸，应早期施行闭式引流，生理盐水或碘制剂胸腔冲洗有助于稀释脓液，排出坏死物，缩短治疗时间，肋间插管要尽量选用较大口径（28～32号）的导管，与水封瓶连接，防止肺萎陷，若引流不畅，应在X线透视下重新调整引流管位置，经上述处理，可迅速排空脓腔内的大量脓液，减轻患者中毒症状，开始肺复张、胸膜粘连消灭脓腔，闭式引流后10～12天，胸片上显示脓胸消失，可拔除肋间引流管，不需进一步治疗，如脓胸愈合状况不很清楚，可经胸管注入造影剂以获得正确评估。
（3）肋床闭式引流：对脓液稠厚、有多个脓腔、闭式引流不能控制中毒症状的多房性脓胸，可切除一段肋骨进入脓腔，分开多房腔的间隔成为一个脓腔，通过另一个小切口，在脓腔最低位置放置大口径引流管作闭式引流。
（4）纤维层剥脱术：常用于感染或非感染血胸病例，这时肺虽被纤维脓性外膜所约束，但仍可复张，纤维层剥脱术后可以继续闭式引流，肺可重新扩张，两层胸膜粘连，消除胸膜腔使脓胸愈合。(https://www.daowen.com)
（5）20世纪90年代以来，电视胸腔镜技术应用日益增多，通过胸腔镜可完全排出脓液，打开分隔，并可从肺表面剥脱纤维板，病程短于4周的脓胸治愈率高于病程超过5周的脓胸患者。
二、慢性脓胸
急性脓胸6～8周后，即逐渐转入慢性期，形成慢性脓胸的原因有：
（1）急性脓胸期治疗不当或治疗不及时，如纤维素较多、脓液稠厚的病例没有及时作引流；引流管太细；引流管放置位置过高或过深，引流不畅；过早拔除引流管，脓胸尚未愈好等。
（2）合并有支气管胸膜瘘或食管瘘，污染物质及细菌不断进入胸膜腔。
（3）脓腔内有异物存留，如弹片、死骨，换药时不慎遗留棉球或短橡皮引流管等。
（4）肝或膈下脓肿溃破入胸膜腔引起脓胸，原发脓肿未得到及时治疗。
（5）某些特殊感染如结核分枝杆菌、真菌感染。
以上原因引起胸膜腔壁层和脏层胸膜纤维层增厚，使肺被紧裹而不能膨胀，胸内残腔不能闭合，形成慢性脓胸。
（一）诊断
1.临床表现
由于脓胸厚层纤维板的形成，脓液中毒素的吸收较少，慢性脓胸患者的急性毒性症状，如高热、多汗和白细胞增高等明显减轻，但由于长期消耗，患者常有消瘦、低热、贫血、低白蛋白血症等，并有慢性咳嗽、脓痰、胸闷不适等症状，合并支气管胸膜瘘者，当患者向健侧卧时呛咳加重，咳出的痰液与脓胸的脓液性状相同。
体检可发现气管移向患侧，胸廓活动受限，肋间变窄，叩诊呈浊音，呼吸音减低和消失，有时可见杵状指（趾），胸部溃破或引流者可见到瘘口。
2.辅助检查
胸部X线片可见胸膜增厚、胸廓收缩、肋骨增生，切面呈三角形，膈肌抬高，结核菌引起的脓胸可见肺内有结核病变和胸膜钙化，合并支气管胸膜瘘可见液平面，为进一步了解萎陷肺有无病变，还需作深度曝光片或CT检查，支气管镜检查可明确支气管腔是否通畅，支气管碘油造影可明确周围支气管情况，有无支气管扩张或有无瘘管存在，有窦道与胸外相通可施行窦道碘油造影术，明确脓腔大小和部位，局限性或包裹性脓胸可在超声定位下抽脓确诊。
（二）治疗
1.治疗原则
（1）全身支持疗法改善营养状况，纠正患者的贫血和低蛋白血症，尽可能作些适当活动以增强体力，贫血严重的患者应行多次少量输血和进食高热量、高蛋白饮食。
（2）消除胸膜间脓腔，去除坏死组织。
（3）肺扩张恢复肺功能。
2.手术方法
（1）改善原有的脓腔引流，原有引流不畅的患者应先扩大引流创口，或根据脓腔造影选择适当部位另作肋床引流术或胸廓开窗术，使脓液排除干净，控制脓腔的感染，不但可为以后的手术创造有利条件，少数患者还可因引流改善后，脓腔得以闭合。
（2）胸膜纤维板剥除术，剥除壁层及脏层胸膜上纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张，胸壁也可恢复呼吸运动，既能改善肺功能，又可免除胸廓畸形，是最理想的手术，适用于肺能复张、病程超过6周（即Ⅲ期脓胸）的病例。
手术在全麻下进行，取后外侧胸部切口，切除第5或第6肋骨，切开肋骨床，沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板层，切口上下剥离至一定程度后，用牵开器撑开切口，扩大剥离范围，少数病例可以将纤维板层完整剥脱，但绝大多数病例需将脓腔切开，吸尽脓液及纤维素，刮除肉芽组织，肺表面纤维板剥脱比较困难的部位常是原发病灶所在之处，可绕过它进行剥离，剩下部分脏层胸膜纤维不能剥离时，可用刀片由纵、横方向划开胸膜，以利于肺的膨胀，手术时失血较多，止血要彻底，术后血胸和肺破口漏气影响肺复张，往往是手术失败的主要原因，因此，要求安放较粗的橡皮引流管，保证引流通畅，必要时可加用负压吸引，手术死亡率为1.3%～6.6%。
（3）脓腔清洁消毒术，Clagett等报道对全肺切除后脓胸患者采用此方法，对不合并支气管胸膜瘘者有效率为50%～70%，胸膜腔开放引流，反复清创，抗生素溶液冲洗，最终闭合胸腔，此方法耗时长，适用于难以耐受胸廓成形术，其他方法无效的脓胸患者。
（4）脓胸肺切除术，慢性脓胸合并肺组织和（或）支气管已有广泛破坏如空洞、支气管扩张或广泛纤维化和（或）肺不张时，应将脓胸和病肺一并切除，可施行肺叶或脓胸全肺切除术，称为脓胸肺叶或脓胸全肺切除术，手术时创伤大、出血多，术前需给予营养和输血改善全身情况，术中补足大量失血，施行脓胸全肺切除术的患者如条件允许可作同期胸廓成形术，如患者不能耐受手术则可延期施行。
（5）胸廓成形术，胸廓成形术是切除患部肋骨，使胸壁塌陷，压缩消灭脓腔的术式，现在常用改良的胸膜内胸廓成形术，仅在骨膜下切除脓腔顶部相应的肋骨和壁层胸膜纤维板，进入脓腔内清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓块后，将肋间束（包括肋骨骨膜，肋间肌，肋间神经和肋间动、静脉）顺序排列固定在脏层胸膜纤维板上，然后缝合肌层和皮肤，由于肋间束血液供应丰富，肋间肌不会坏死。
胸膜内胸廓成形术适用于慢性脓胸或结核性脓胸、肺内有活动性结核病灶，及有支气管胸膜瘘者，切口设计要根据脓腔的范围和部位而定，手术时要显露脓腔的全部，先切除第5、第6肋骨，经肋床切开增厚的胸膜进入脓腔，经切口吸尽脓液，清除腔内坏死组织，探查脓腔范围，再切除相应的肋骨，翻转肋间肌，切除壁层纤维板及肉芽组织，保留肋间肌，要避免撕破损伤正常肺组织，冲洗脓腔，彻底止血，脓腔安放1～2条引流管，充分引流，保证伤口内无积血、积液，胸壁肌层用肠线缝合固定，最后用丝线松松对合皮肤切口，外用棉垫及绷带加压包扎。