二、心包穿刺
心包穿刺术有诊断血心包和急性心脏压塞的作用。对急性心脏压塞，心包穿刺抽出血液，可缓解对心脏的压迫，有挽救生命的作用。
1.适应证
（1）对高度怀疑有急性心脏压塞征者，应立即进行心包穿刺以明确诊断和抽血减压。有下列情况者，应高度怀疑有急性心脏压塞征：①胸部外伤患者出现循环衰竭，循环衰竭的严重程度与伤情及失血量不符。②伤员立（坐）位时，颈静脉怒张且有搏动或中心静脉压升高（＞14cmH2O或1.37kPa）。
（2）伤后数周内，X线显示心影逐渐增大，超声心动图提示心包积液量增多，临床出现血流动力学障碍的体征（脉压变小、脉搏增快、心音模糊及低血压）时，应做心包穿刺，抽出心包内积液以查明积液性质和改善循环功能。
2.术前准备 同胸腔穿刺，但需加上心电图与血压的监测（图1-4）。
图1-4 连接心电图的穿刺针示意图
3.穿刺方法 心包穿刺应严格遵守无菌操作原则。用2%利多卡因（或1%普鲁卡因）液做局部麻醉。针刺深度按部位和伤员胸壁厚薄而异，一般要插入3～6cm。穿刺时，如针头触及心脏即有搏动感，应立即停止进针，并略后退少许（图1-5）。胸部外伤早期心包穿刺以采用剑突左肋软骨角进路为宜，因此时即使发生了心脏压塞，心包内积血量也不会太大，采用心前区途径易误伤胸廓内血管或胸膜腔，而采用剑突左肋软骨角则较为安全，较易抽到血液，又不会损伤胸廓内血管及胸膜，也不至于损伤较大的冠状动脉。
图1-5 心包穿刺示意图(https://www.daowen.com)
（1）体位：一般采用45°仰卧位。
（2）穿刺位置
1）心前区心包穿刺：在胸骨左缘第5肋间，心浊音界内侧约2cm至胸骨左缘外方约2cm都可穿刺（穿刺前应仔细叩出心浊音界并结合X线和超声检查选好穿刺点并标记定位）。用20号穿刺针向内、后朝脊柱方向，慢慢穿入心包腔，边进针边抽吸，抽到液体后即将针头固定好，穿刺不宜过深，以免损伤心肌或冠状动脉。
2）左剑突肋软骨角心包穿刺：以剑突和左第7肋软骨交角处作为穿刺点。用20号穿刺针与腹前壁成30°～45°角，针尖向上、后方向插入4～5cm，进入心包腔的底部，边进针边抽吸至抽出液体为止。
（3）结果判断
1）穿刺抽出血液，证明有血心包；抽出空气，说明有气心包。
2）心包穿刺抽出血液，临床不易判断是血心包还是急性心脏压塞时，可测量心包腔压力。心包腔内压力低于中心静脉压，可排除急性心脏压塞征；心包腔内压力等于或高于中心静脉压，则可确诊为急性心脏压塞征。
3）心包穿刺有25%假阴性率。因此如临床表现不能排除急性心脏压塞，即使心包穿刺阴性，也应进行心包切开探查。
（4）注意事项：严格掌握适应证。因此术有一定的危险性，故应由有经验医师操作或指导，并尽可能在心电图监护下进行穿刺。
心包穿刺抽出大量血液时，常难以肯定穿刺针头在心包腔内还是在心腔内。心腔内抽出的血液容易凝固，但心包腔内抽出的血液却不易凝固，是因心脏搏动对心包腔内的积存血液有去纤维蛋白作用所致。大量血液自心腔内不断流至心包腔内时，则去纤维蛋白的作用不明显，因而，心包腔内抽出的血液也可发生凝固。在此情况下，若伤情允许，可经穿刺针头注入25mL水溶性造影剂，同时用可移动的X光机检查，若注入造影剂后心包腔显影，说明针头已插入心腔内。较简易的方法是将一消毒的心电图导联连接在穿刺针头上，根据心电图的变化，判断针头的位置是在心包腔内还是在心腔内。当针尖触及心肌表面心外膜时，即显示反向的QRS波，有助于掌握穿刺深度。