四、气管切开术

1.解剖概要　气管前方有皮肤、皮下组织及颈阔肌、舌骨下肌群、甲状腺峡部、气管前筋膜；气管后方为食管；气管两侧为甲状腺侧叶、颈总动脉、颈内静脉及迷走神经。

2.手术适应证气管切开手术适应证为：①严重颌面部、颈部外伤，或呼吸道烧伤。②颅脑伤伴昏迷。③胸部损伤不能咳嗽排痰，引起的下呼吸道分泌物潴留。④呼吸衰竭需较长时间呼吸机治疗。⑤咽、喉及颈部大手术，或破伤风、高位截瘫的伤员，需做预防性气管切开术。

3.麻醉　局部麻醉即可，昏迷者可不用麻醉。

4.体位　仰卧，肩下垫枕，头向后仰，使颏、喉结和胸骨上切迹成一直线。

5.手术方法

（1）常规气管切开术：用左手拇指和中指固定环状软骨，自环状软骨下缘至胸骨上切迹做一个4～6cm切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌；于正中线切开颈白线，向外牵开两侧的胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、显露甲状腺峡部，如遇甲状腺奇静脉丛，应先结扎切断；将峡部牵向上方并用止血钳游离、切断、贯穿缝合；在第3～4气管软骨环处，用尖刀由下向上连同气管前筋膜一并挑开2个软骨环；以弯血管钳撑开气管切口，插入气管套管，拔出管芯，吸尽分泌物，再放入内管。有时，可将气管切口的软骨环修剪成与套管直径等大的圆窗，便于插入套管；插入套管后，将套管上方的皮肤切口缝合1～2针，然后在切口与套管之间放置半开口纱布垫，将套管上的两根带子绕过颈后打结，松紧要适度，结扎要牢固（图1-7）。

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图1-7　气管切开术示意图

注意事项：①皮肤和气管切口应在同一直线上，手术始终保持在颈正中线，不可偏斜，以免损伤周围重要组织如颈总动脉等。②切口不可过高，过高会损伤环状软骨，引起喉狭窄；亦不可过深，过深有损伤气管后壁和食管的危险。③气管前筋膜不可分离过多，也不要缝合过紧以免引起纵隔气肿。④术后定时检查、清洗和消毒内管，及时清除呼吸道分泌物，保持其通畅。

（2）紧急气管切开术：适用于病情危急，需立刻解除呼吸困难者。方法是以左手拇指和中指固定喉部，在正中线自环状软骨下缘向下，一次纵行切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，直至气管前壁，在第2～3气管软骨环处向下切开2个软骨环，立即用血管钳撑开气管切口，或用刀柄插入气管切口后再转向撑开，随后迅速插入气管套管。呼吸道阻塞解除后，按常规方法处理套管和切口。

（3）环甲膜切开术：在紧急情况下，可做环甲膜切开术，暂时解除呼吸困难。方法是以左手拇指和中指固定喉部，摸清甲状软骨与环状软骨的位置，在二者之间做一横行切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。紧贴环状软骨上缘用尖刀刺入环甲筋膜内，注意勿伤及环甲动脉吻合支。用刀柄或血管钳撑开切口，插入气管套管（图1-8）。

图1-8　环甲膜切开术示意图