血液净化与肾脏替代治疗
（一）肾脏替代治疗的时机
1.开始时机 ARF患者进行肾脏替代治疗的适应证和最佳时机，至今仍无统一标准。目前仍然推荐，早期肾脏替代治疗尤其是在出现并发症之前进行治疗，有助于改善AKI患者的肾功能、降低病死率。当然，也必须权衡肾脏替代治疗的利弊，考虑CRRT能否改善临床病情以及实验室指标的趋势，而不是根据单一的血肌酐或尿素氮指标。早期或预防性CRRT能更好地控制水、电解质及酸碱平衡，促进肾功能恢复，改善复杂性ARF的预后。
（1）肾脏替代治疗指征：①急诊治疗指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿、尿毒症并发症（心包炎、出血等）；②控制溶质水平、清除液体、调节酸碱和电解质平衡。
（2）肾脏支持治疗指征：①容量管理：急性心力衰竭时清除液体；心肺旁路时清除液体与炎症介质；MODS时的液体平衡；②营养支持；③药物清除；④调整酸碱平衡和电解质平衡状态：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时纠正呼吸性酸中毒；⑤溶质调整：肿瘤溶解综合征时清除尿酸和磷；脓毒症时调节细胞因子平衡，重建机体免疫内稳状态。
2.终止时机 重症ARF患者CRRT治疗终止时所考虑的指标除肾脏恢复清除溶质外，还应考虑血流动力学状态、全身性炎症反应、后续营养支持及是否需持续清除容量与溶质。多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的ARF患者，当炎症反应改善，对机械通气的需求及对肠外营养支持的需求降低，肾功能已恢复或部分恢复清除溶质，机体能自我调节容量平衡，就是停止CRRT的指征。
Uchino等对23个国家的54家ICU的1006例CRRT的AKI患者进行了前瞻性观察性研究，发现患者尿量增加、代谢紊乱纠正、容量负荷过多改善、尿素氮或血肌酐水平下降及血流动力学稳定等均是临床考虑停止CRRT的指征。在无利尿剂干预的情况下24小时尿量＞400mL或在利尿剂干预下24小时尿量＞2300mL的患者中，约80%能够成功撤离CRRT。
（二）肾脏替代治疗的剂量(https://www.daowen.com)
治疗剂量，指CRRT过程中净化血液的总量。对于筛漏系数为1的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除率，因此临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反映单位时间CRRT治疗剂量，以mL/（kg·h）表示。肾脏替代治疗的剂量与ARF患者的预后密切相关。CRRT治疗ARF的剂量一直有争议。2000年，Ronco将425例患者分至三个剂量组，分别是20、35、45mL/（kg·h），得出了35mL/（kg·h）作为常规剂量的分水岭的结论。自从Ronco于2000年发表了具有划时代意义的研究文章后，目前普遍认为35mL/（kg·h）为治疗标准剂量。
（三）抗凝剂
临床上常用的抗凝剂有标准肝素、低分子肝素、前列腺素、枸橼酸盐等。肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。
全身标准肝素抗凝法适用于无出血风险的患者。负荷量：25～30IU/kg，维持量：5～10IU/（kg·h），可监测部分凝血活酶时间（APTT）或活化的凝血时间（ACT），APTT一般控制在正常值的1～1.4倍，并根据患者的出凝血情况调整剂量，过量时用鱼精蛋白迅速中和。最常见的并发症是出血，有报道发生率为5%～30%不等；若血小板计数下降，还应警惕肝素引起的血小板减少。
枸橼酸钠用于局部抗凝时，一般采用4%枸橼酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子，为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.4mmol/L。
最近一个meta分析显示枸橼酸盐和肝素在CRRT中的抗凝效果是相似的。然而，枸橼酸盐抗凝在不显著增加代谢性碱中毒事件的同时降低了出血的风险。因此推荐需要CRRT而有高出血倾向的患者使用枸橼酸盐作为抗凝剂。需要注意的枸橼酸盐应用后引起的低钙血症。