肺癌的胸腔镜手术

胸腔镜技术已被成功应用于非小细胞肺癌的肺叶切除术、双肺叶切除术、袖状切除术、全肺切除术和局限性切除术。对于有胸腔镜手术技术和经验的外科医生，胸腔镜是开胸手术可选择的替代。在胸腔镜手术时仍须坚持标准切除术的各项原则。

20世纪90年代以来，现代医学工程技术的进步，为胸腔镜外科不断发展成熟提供了可靠的硬件支持。随着胸腔镜器械的不断更新和完善，世界范围内外科医师的胸腔镜操作技能也得到了极大的提升。越来越多的胸外科医师熟悉、适应并掌握了这种新的胸外科手术方式。与传统开胸手术的巨大创伤相比，胸腔镜手术明显的微创优势为全世界的胸外科患者带来了新的希望，这也激励着胸外科医师、医学工程师以及其他相关专业人员不断拓宽、拓深此项技术。传统肺癌外科中有代表性的手术，如楔形切除、肺叶切除、肺袖状切除以及全肺切除等都已经能够在全胸腔镜下完成。胸腔镜肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫符合恶性肿瘤的治疗原则，目前已经写入了NCCN早期原发性肺癌的诊疗指引。(https://www.daowen.com)

操作要点：手术采用双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。患者取健侧卧位，肩下垫软垫，采取折刀位以增宽肋间隙。手术切口由主操作口、镜孔及辅助操作孔组成。胸腔镜镜孔选择第8或9肋间腋后线，长约1.5cm；主操作口选择第4肋间腋前线，长约4cm，不放置开胸器，不牵开肋骨；辅助操作口选择腋后线第6肋间与腋前线第7肋间，长1.5cm；不切断背阔肌，沿前锯肌肌纤维方向分离前锯肌。所有的操作过程均在胸腔镜观察下完成，不借助切口进行直视观察，胸内操作完全在镜下进行，血管支气管及肺的切割采用切割缝合器。术者和扶镜者（第二助手）站在患者腹侧进行操作，第一助手站在患者背侧协助牵拉暴露。对须切除肺叶在肺门部位软组织内由表浅的结构开始解剖，依次暴露、离断，逐渐深入，最后处理肺裂，不须翻转肺叶；切除上、中叶时采取从前向后推进；切除下叶时为从下向上推进；对肺门遵循静脉-支气管-动脉-肺裂的游离及离断顺序。

胸腔镜辅助小切口开胸手术（VAMT）：VAMT是在胸腔镜辅助下做一个8～12mm的肋间小切口，通过小切口撑开肋间，在胸腔镜辅助下，可达到满意的显露。术者直视下进行解剖性肺叶切除。VAMT对手术医生的技术要求亦不如VATS高，国内开展VAMT肺癌手术较VATS更为普遍，技术成熟的胸外科医生使用常规手术器械经小切口开胸行肺癌根治手术多无明显困难。对于胸腔镜下血管支气管成形，或全肺切除，可考虑该术式，使手术更加安全快捷。