解剖性肺叶切除术
（一）体位和麻醉
通常采用侧卧位，腋下用气垫或软枕垫高，头部和骨盆下降，使患者呈侧弯弓形，防止骨盆和肩部妨碍胸腔镜及手术器械的自由移动而影响手术操作。术者和器械护士站在患者的背后，第一助手站在患者前面与术者面对面而立，第二助手面对器械护士掌管胸腔镜，患者前后两侧各站两个人，电视监视器分置两边，为方便手术操作，术者与第一助手站位可以互换。
麻醉采用双腔支气管插管，全身麻醉。
（二）手术切口
取腋后线第6或第7肋间做1.0cm的第一切口，切开皮肤、皮下组织，电烧切开肌肉，仔细止血，切口达一定深度后，用手指钝性分离胸膜，探查胸膜腔有无粘连。证实胸膜腔无粘连之后，令术侧停止通气，充分肺萎陷，放入胸腔镜，仔细观察胸内情况。如果胸膜腔内有轻或中度粘连，肺萎陷不满意，或其他原因须做小切口开胸辅助手术者，可以在标准开胸切口线的腋下做5.0cm小开胸切口。在腋下做切口，无胸大肌和背阔肌等大块肌肉损伤，此处肋间隙较宽，胸壁软组织较薄，损伤小，入胸容易，同时手术后瘢痕也可被上肢遮挡，美容效果好。
第5肋间以上的腋下切口，应注意保护好背阔肌前缘的胸长神经，免受损伤，以免引起术后肩部疼痛和功能障碍。女性患者也可将5.0cm小开胸切口做在乳腺下方，特别是平卧位患侧垫高体位时，更方便手术操作，乳腺下垂遮住手术瘢痕，美容效果好。通过此小切口，电烧分离粘连，只有分开粘连，术侧肺才能完全萎陷，才容易看清肺的全貌，清楚地了解病变部位、大小与性状，肺门大血管与病变之间的关系，肺门及纵隔淋巴结有无肿大，有无肿瘤细胞胸膜转移、胸内弥散以及肺叶间裂发育情况。如果为肺癌做肺叶切除，这是一个确实的分期过程，纵隔、肺门、肺叶间裂以及血管和支气管条件是最常见的中转开胸原因。探查结果如不适合做VATS，可以延长小开胸切口为标准开胸切口，术后，在切口放入胸腔闭式引流管，不增加患者的损伤。
（三）手术操作要点
1.肺叶间裂分离解剖 肺叶间裂的分离解剖有时比肺门的解剖更困难，不但位置深，而且常有肺裂发育不全，炎性粘连和淋巴结肿大附着在血管周围。肺叶血管分支可以有变异，年轻人可以看到动脉的搏动，老年人却不易判定血管分支的位置。因此，在肺叶切除术时，肺叶间裂内游离动脉就成为关键性步骤，常因慢性炎性反应使肺叶间裂紧密粘连，淋巴结肿大伴钙化，肿瘤跨叶间裂生长，在叶间裂分离时出血不能控制而被迫中转开胸。
首先用两把无创环钳将上、下叶肺组织轻轻提起向相反方向牵拉，胸腔镜移近叶间裂，看清间隙之后，再解剖叶间裂粘连。如果叶间裂完整，两肺叶之间只是粘连束带或膜状疏松粘连，可以用电刀切开或用干纱布球做成的“花生米”推开疏松粘连，电凝止血；发育不全和粘连紧密的叶间裂应当用Endo-GIA处理。如，左侧肺斜裂发育不全，解剖分离先从左肺动脉进入叶间裂的部位开始。向前上方牵拉左肺上叶后段，向后下方牵拉左肺下叶背段，打开肺门后面的纵隔胸膜，找到左肺动脉干，剪开动脉外膜，顺动脉外膜下的疏松间隙用“小干纱球”钝性分离。先处理动脉鞘上的不全叶间裂，如果组织不厚，可以用“L”形电刀挑起，离开动脉壁之后烧断。逐渐分开肺叶间裂，显露左肺动脉的各分支。如果组织太厚，血管太多，也可以用Endo-GIA或直线切割缝合器（Linear cutter）切开。又如，右侧叶间裂不全时，可以先将右肺下叶背段向前牵拉，剪开后面的纵隔胸膜，紧贴右肺上叶支气管的下面、中间干支气管和右肺动脉中间干的外侧，穿过分离钳，引过牵引吊带，抬起叶间裂的融合部分，用Endo-GIA切断，以便显露右肺动脉分支。组织太厚时，在放入Endo-GIA前先用大弯钳压缩太厚的肺组织，然后再放入Endo-GIA，以免不适当的闭合，“U”形钉不能正确成型，致使肺复张之后出血、漏气。不影响分离解剖血管和支气管的叶间裂也可留在最后处理。
2.肺血管的解剖分离方法 肺血管的解剖分离方法与常规开胸手术相同，也是先剪开血管外膜，沿血管外膜内疏松结缔组织间隙，钳夹“花生米”大小的小于纱布球向肺方向稍用力，推开疏松结缔组织粘连，将血管分离一周，用直角钳抬起血管，绕过牵引线。使用器械闭合血管时要求血管解剖分离得更充分，有足够的长度和空间能插入较粗厚的血管闭合器械。较粗的血管支用血管夹不安全，应当用腔内闭合器（Endo Stapler）处理。使用Endo-GIA处理血管时要注意，Endo-GIA是长而硬的器械，由于肋骨和肋间隙的限制，使Endo-GIA不能自由移动，放入Erido-GIA时需要选择适当角度的皮肤切口将Endo-GIA放入胸腔，在胸腔镜的指引下，放入需要闭合的血管下面，动作要轻、准确、血管游离太短时不要强力通过，也不能用力牵拉，特别是老年人肺动脉脆且弹性差，易损伤破裂出血，插入Endo-GIA之后，击发之前，要移近胸腔镜，检查闭合是否涵盖整个血管，严防血管钉合不全，击发后引起血管出血。Endo-GIA使用正确时，应在激发之后，血管两端立即落下并断开，有时仅留很少血管外膜相连，可用剪刀剪断。为防止机械故障出血，有人主张在血管的近心端先留置结扎线，也有入主张将Endo-GIA的切割刀片去掉，击发后检查4～6排“U”形钉的成形情况，血管钉合满意后再剪断血管。全肺切除时，左、右肺动脉主干和较粗短的上、下肺静脉主干处理，用Endo-GIA血管钉闭后剪断也是安全可靠的。
3.支气管的处理方法 通常支气管最后切断，但为了方便操作也可以提前处理。支气管的处理方法可以分很多种，但我们的体会是，用支气管残端闭合器处理支气管方便可靠。
支气管周围常有粘连和肿大淋巴结附着，通过钝性和电烧分离，支气管周围的淋巴结可随肺叶标本一并切除。解剖分离过程中的小出血点，可以通过电凝止血。支气管完全显露之后上支气管残端闭合器，拧紧闭合器，使闭合器尽量靠近支气管分叉处，支气管残端不能过长，以防支气管内分泌物潴留。麻醉医师膨肺，证实健康保留肺叶支气管未受影响，可切除病叶。支气管残端用碘伏消毒后，冲水、膨肺，压力达到30cmH2O，确认支气管残端不漏气，用带有血供的健康组织包盖。如用Endo-GIA处理支气管残端，应选用支气管专用钉夹（一般为绿色）。青少年肺叶支气管细且弹性好，用3.5mm Endo-GIA钉夹可以完成肺叶支气管钉合切断。但对支气管硬化的老年人，支气管壁异常增厚者和全肺切除时的主支气管必须用4.8mm的Endo-GIA。下叶切除时，如背段支气管开口很高，与中叶支气管开口相对时，应将下叶基底段支气管和下叶背段支气管分开钉闭。支气管钉闭后如仍有漏气，可以用4-0聚丙烯线做连续缝合，直到不漏气为止。对异常脆弱的支气管残端，针孔漏气不止者，用4-0聚丙烯线做连续缝合。
4.肺门和纵隔淋巴结肿大的处理 肺门和纵隔淋巴结肿大，VATS处理较困难。尽管VATS也能够解剖分离肺门和纵隔内肿大的淋巴结，但目前仍有学者认为有淋巴结清扫不干净之嫌。Ⅰ期的肺恶性肿瘤患者理论上无淋巴结转移问题，但是在既往有肺结核、肺结节病、肺硅沉着病和长期慢性肺感染的患者中，在纵隔、肺门和肺叶间裂的血管、支气管旁常有肿大的淋巴结，这些肿大的淋巴结不一定是肿瘤细胞转移引起的肿大，很多是炎性淋巴结肿大，因此，不能遇到淋巴结肿大就放弃VATS肺叶切除手术，应当切除这些肿大的淋巴结送冷冻病理切片。另外，术前CT扫描未发现淋巴结肿大，但在肺叶切除，解剖分离血管和支气管的过程中遇到肿大的淋巴结也应切除送冷冻切片，病理检查结果如果是淋巴结阴性（N0），VATS肺叶切除仍可继续进行。如果证实淋巴结内有转移（N1或N2）除不适合开胸做淋巴结清扫的高危患者外，应停止VATS，中转开胸，完成肺叶切除和淋巴结清扫。所谓高危患者，是指患者有心、肺、肝、肾等器官功能障碍或有严重的糖尿病等，即便是常规开胸手术也只能是切除瘤体，明确诊断，术后再给予放、化疗。(https://www.daowen.com)
VATS切除淋巴结之前，应首先看清淋巴结与肺血管之间的关系。如果肿大的淋巴结与肺血管紧密粘连，分离切除淋巴结的过程中随时可造成血管意外损伤、出血，术者应有相应的准备。不能控制的出血，应中转开胸。在分离淋巴结时，术者应双手操作，左手持血管分离钳、绝缘鸭嘴钳或无损伤血管钳，右手持小干纱布球做成的“花生米”钝性分离推开粘连。用血管分离钳从下面挑起淋巴结，用血管钳夹持淋巴结周围粘连，分成很多小束，再用电刀烧断淋巴结周围的粘连。右手持钳牵开淋巴结周围的组织，暴露术野、方便操作。
移除左纵隔和左侧气管旁淋巴结时，要特别注意保护左迷走神经和左喉返神经，以防术后患者声音嘶哑。切除右侧气管旁淋巴结时，如果有困难可切断奇静脉弓，或将奇静脉弓解剖分离开之后，用牵引带向下拉开，增加对淋巴结的显露。隆嵴下淋巴结常融合成团块状，切除困难，需要耐心和细心。手术台向前摇，使患者稍呈俯侧卧位，肺向前方牵拉，从后边分离隆嵴下淋巴结更方便。从隆突下方将左、右主支气管和下面的心包显露之后，隆嵴下淋巴结也随之显露。与重要神经血管粘连不能完整切除的淋巴结，可用勺形胸膜活检钳活检，送冷冻切片病理检查。在淋巴结活检时非常重要的一点是根据肺肿瘤位置，了解淋巴管走行、肿瘤细胞转移及跳跃式转移的方式和途径。右上叶肿瘤应在第3组和右第2、4组淋巴结活检取样；右中叶在第7、9组和右第2、4组；右下叶在第7、8、9、10组；左上升在第5、6组；左下叶在第7、8、9、10组活检取样。注意左下叶肿瘤还容易向右上纵隔第2、4组淋巴结转移。
5.下时切除术 VATS肺下叶切除较容易，左肺下叶切除与右肺下叶切除相似，先电灼分离切断下肺韧带，对小出血点电凝止血。下肺韧带一直向上分离达下肺静脉的下缘。用无创环钳夹持肺下叶向上牵拉，助手帮助暴露下肺静脉，钝性、锐性分离下肺静脉。可以先处理下肺静脉，但为了减少肺创面渗血，也可以待肺动脉分离之后再处理。
处理肺下叶动脉必须先打开斜裂。在右侧必须解剖分离到右肺中叶动脉水平，才能看清右肺下叶背段动脉分支；在左侧，必须打开斜裂，沿左肺动脉于显露出左上叶舌段动脉后才容易处理左下叶背段和基底干动脉。可以先处理下叶动脉分支再处理下叶静脉，也可以先处理下叶静脉再处理动脉分支。血管处理之后向前牵拉肺下叶，暴露下叶支气管，分离解剖支气管周围的粘连，然后钉闭支气管并切除肺下叶。
6.中叶切除。右肺中叶切除比较简单，可以先解剖分离右肺中叶静脉和动脉，然后用Endo-GIA切开右肺中、下叶之间的斜裂，也可先切开水平叶间裂。右中叶动脉经常有2支，要完全解剖出来，然后将中叶静脉、动脉和支气管逐一处理。
7.右上叶切除 VATS上叶切除比下叶切除困难。血管和支气管处理顺序可以根据患者的具体情况决定。有人建议肺叶间裂完整的患者中，先解剖分离右上叶后升支（后段）动脉并切断，然后处理右上叶支气管。切断右上叶支气管之后，将右肺上叶向前下方牵拉，解剖分离右肺上叶动脉的尖前支并结扎切断。最后完成右上肺静脉及水平裂的离断。这种手术方法是先扎动脉、后扎静脉，肺动脉压低，术野出血少。
也有人建议先处理右上肺静脉，小开胸切口在腋前线第4肋间，正对着右肺门，助手用五爪拉钩或无创环钳夹住右肺上叶向后下方牵拉，胸腔镜视野中显示上腔静脉和右肺上叶的主要血管。先解剖分离上肺静脉，将去往右肺上叶和中叶的肺静脉分支分离出来，注意肺静脉后面的右肺中间于动脉不要损伤，可以先绕过粗线将肺静脉提起。然后再放入Endo-GIA切断。先切断肺静脉可以为解剖分离肺动脉分支提供方便，也可以减少手术操作造成的肿瘤细胞弥散。肺静脉切断后，肺动脉压升高，手术创面出血增加。另外，禁忌切断肺静脉后探查。不然，发现肺叶不能切除，动脉无法处理，这将造成术后咳血、肺叶梗死。所以术者要权衡利弊，是先处理右上叶肺静脉还是先切断右肺上叶尖前支动脉，完全根据具体情况决定。
如叶间裂完整，可以将右上叶支气管放在右上叶后段后升支动脉之后处理，很细小的后升支动脉可以用血管夹夹闭后剪断。异常粗大的后升支动脉不能用血管夹夹闭，应当用丝线结扎后剪断或用Endo-GIA处理，以防脱落后出血。如果叶间裂不全，右上叶后升支动脉解剖分离非常困难，最好先用Endo-GIA切断右上叶支气管，最后用Endo-GIA或Linear Cutter（直线切割缝合器）将叶间裂及后段回升支动脉一起切断钉合，完成右肺上叶切除。
8.左肺上叶切除 对叶间裂完整的患者，可以先解剖切断上叶舌支动脉，然后继续向上分离，处理前段和尖后段动脉支。分离左上叶支气管并钉闭切断，最后用Endo-GIA切断左上肺静脉。
对叶间裂不完整、左上叶动脉解剖分离困难的患者，应先解剖分离左上肺静脉。术者就站在患者的前方，经腋前线第4肋间小开胸切口，先打开纵隔胸膜，助手将左肺上叶向后牵拉，术者双手持钳，解剖分离左肺上叶静脉分支。左肺上叶静脉的前面和两侧面被分开之后，一用直角钳轻柔地分开左肺上叶静脉的后面，要记住，止叶支气管和左肺动脉主干就在左肺上叶静脉的后面紧紧相贴。分开后用粗丝线环绕左上叶肺静脉，并用Endo-GIA切断。当左肺上叶静脉被切断之后，左肺上、下叶支气管就显露出来了。分离左肺上叶支气管时要特别小心，避免损伤上面、下面和后面的左肺动脉干。要紧贴支气管壁分离，用钳子小心轻柔地扩开左上叶支气管周围的粘连，引导穿过一根牵引线作为吊带，一旦吊带绕过支气管，就可以钉闭并切断支气管。左肺上叶支气管切断之后只有左肺上叶动脉分支和叶间裂粘连。左肺上叶细小的动脉分支可以用血管夹夹闭后剪断，但较粗大的分支，如尖后段分支应结扎、缝扎后剪断或用Endo-GIA切断。
9.左、右全肺切除 全肺切除比肺叶切除相对容易，因为动脉和静脉异常变异少，没有肺叶间裂解剖分离和叶间裂中血管处理上的困难，第一肺门的解剖也相对简单。但是VATS全肺切除的适应证少，常见的适应证是：①上、下叶肺实质内肿瘤；②一个小肿瘤位于上、下叶支气管分叉处并且不能用支气管成形术切除，只有全肺切除才能达到根治目的；③肺实质内肿瘤直径＞4cm，术前在高分辨率CT上显示，跨叶间裂生长，上、下叶均被侵犯；④局限于同一侧的肺实质内肿瘤转移。但是预期的VATS肺叶切除遇到难以克服的困难时，不是VATS全肺切除的适应证，应中转开胸。
VATS全肺切除与上叶切除站位相似，术者站在患者前面，小开胸切口做在腋前线第4～5肋间。小切口正对着肺门，有紧急情况时，术者可以通过开胸小切口放入常规开胸手术器械，控制肺门血管出血。解剖分离先从下肺韧带开始，切断卞肺韧带，打开肺门周的纵隔胸膜，解剖游离上肺静脉，当上肺静脉切断之后，动脉就显露出来。左侧肺动脉总干较长，在解剖分离时，为了看清动脉上、下各方向的结构，术者可以中途改变位置。右侧肺动脉总干短，将右上叶尖前支和中间于动脉分别处理更方便。一旦动脉解剖分离完成之后，立即用粗丝线绕过肺动脉并吊起肺动脉，这样不但方便进一步解剖分离，而且缩小了血管口径，便于放入Endo-GIA。如果用粗丝线结扎、缝扎动脉，在老年血管硬化的患者中，应把结扎线的力量掌握在适当水平，既不能结扎不紧，又不能用力过大，防止结扎线割断血管。下肺静脉的处理并无特殊。左、右主支气管的处理应注意，应选用钉长4～8mm的闭合器及Endo-GIA，钉闭主支气管应尽量靠近隆嵴，残端不可留的过长。胸膜腔冲水膨肺不漏气后，支气管残端可以用附近的胸膜片（右侧可用奇静脉弓）包盖。