拟行LVRS患者的筛选
COPE的患者数量庞大，但真正适合手术治疗的患者不多，占总数的10%左右。那么什么样的患者应该手术呢，这是患者所关心的，也是胸外科医生所必须掌握的，因为患者的筛选直接影响到手术效果以及围术期的安全。采用统一的标准有利于手术疗效的对比，也可防止某些较轻的患者行LVRS。
1.X线胸片 X线胸片应包括最大吸气位和最大呼气位的正侧位。通过阅片可以了解肺气肿病变的程度，有无肺大疱、大小及位置；病变是单侧、双侧，上叶、下叶还是分布无明显差异，观察胸廓和横膈运动。观察心肺其他疾患也是一项重要内容，如发现心肺其他严重疾患，是手术的禁忌证。
肺气肿X线影像学可分为两类：一类为均质性肺气肿，指肺组织过度充气，无肺大疱形成；另一类为非均质性肺气肿，除肺组织过度充气外，有肺大疱形成。DeVries依据大疱的数量和肺组织状况，将大疱性肺气肿分4类：第1类为单发大疱性肺气肿，其余肺组织正常健康；第2类为多发性肺大疱，肺实质正常；第3类为多个肺大疱，呈大疱性肺病，并发弥漫性肺气肿；第4类为大疱性肺病并发其他弥漫性肺病如肺纤维化、硅沉着症和石棉沉着症、嗜酸性肉芽肿、硬皮病、组织胞质菌病等。一般认为，前两类手术预期效果良好，后两类则手术预期效果不肯定。
后前位X线胸片，上起胸腔顶水平下至左膈面水平，沿纵轴做一垂线段，过其中点再作一水平线，将肺野分成4个肺区。肺气肿征定义为血管纹理减少和肺纹理稀疏，若某一肺区内不出现肺气肿征，该肺区记0分，肺气肿征占据某一肺区的1/4记1分、2/4记2分，以此类推，最高4分。以两个最高分之和减去两个最低分之和所得差值作为肺气肿异质性指数（heterogenious index，HI），取值范围0～8，值越大肺气肿异质性越显著。HI＞3者行LVRS手术效果较理想，术后FEV1可望较术前有显著增加。
2.胸部CT 胸部CT检查尤其是高分辨率CT（HRCT）可以确定肺组织的破坏程度，明确肺气肿病变分布情况，并明确肺部有无肿瘤等其他疾患，胸部CT较X线胸片有优势。
HRCT是目前运用最多的肺气肿评价手段，其扫描层厚1mm，在窗宽1500HU、窗位-600HU时可获得高质量的肺组织影像。取吸气末6个平面（头臂干平面、主动脉平面、主肺动脉干平面、中叶支气管平面、心室腔平面、膈上1cm平面）扫描。依据每个扫描平面中气肿病变所占的比例进行肺气肿严重程度（severity of emphysema，ES）评分：当气肿病变面积占每个HRCT平面面积0～25%时记1分，26%～50%记2分，51%～75%记3分，＞75%记4分。用一侧肺中3个最大ES评分的平均数减去同侧肺中3个最小ES评分的平均数，所得差值即代表该侧肺的异质性程度（degree of heterogeneity，DHT），取值范围为0～3，DHT值越大异质性越强，LVRS术后效果越好。取一侧肺6个ES评分相加的较大之和除以另一侧肺6个ES评分相加的较小之和，所得比值代表肺气肿在双侧肺中分布的不对称率（asymmetric ratio of emphysema，ARE），取值范围1～6，ARE值越大说明肺气肿在双侧肺中的分布越不对称。ARE≥113时单侧肺减容术后FEV1增加更显著。因此，ARE可作为选择单侧肺减容还是双侧肺减容的参考指标。
这些影像分类法，是临床评判患者病变程度的有效方法，各中心采用此统一的标准可使LVRS治疗肺气肿的结果有可比性。通过影像学判断，同时测定吸气时肺阻力可准确预示LVRS后的结果，为临床筛选LVRS适应证，提供了规范化标准。
3.肺通气/灌注显像（V/P）检查 肺通气/灌注显像近年来常用放射性锝（Tc）标记溶胶，超声雾化吸入。Tc的物理半衰期为6小时，故一次吸入后可进行多体位显像。肺气肿无呼吸功能区可出现放射性减低区。肺血流显像是用标记的大颗粒聚合人血清蛋白（99mTc-MAA）静脉注射。正常肺尖较下肺放射性低减；COPD患者两肺呈放射性不均匀状，肺血管床受损的表现。肺动脉高压时肺血流分布发生逆转，致使肺上部放射性反而高于肺底部出现放射性分布上下逆转现象。常用的摄片体位为后位、前位、左右侧位和左右后斜位。(https://www.daowen.com)
通气/灌注显像分级。按照Taplin分级法将V/P显像分为正常、轻度异常、中度异常和重度异常。通气/灌注分型可分为：①局灶型：一侧或两侧肺实质内放射性稀疏缺损区呈局灶性分布，其他部位分布较好，表明肺气肿在肺内明显分布不均匀，严重病变区和相对正常肺组织间有较明显的区分；②弥漫型：两肺实质内放射性稀疏缺损呈弥漫性均匀分布，表明严重肺气肿病变弥散于全肺内，各肺区病变程度相似。灌注显像时肺气肿的表现有双肺体积增大，放射性分布显非节段性、斑片状减低区或缺损区。减低区或缺损区即肺血流受损区域，也是肺气肿病变严重的部分。
V/P显像分级为中度以上，显像分型为局灶型病变的患者进行LVRS治疗。
4.肺功能试验 FEV1简便易行，对鉴别阻塞性与限制性肺通气障碍很有帮助。但因FEV1值受患者主观用力影响，检查时需患者密切配合，且FEV1反映双肺功能的总和，不能反映单侧和局部肺功能。
X线胸片及CT片能较好地确定肺气肿病变部位，判别被压缩的肺组织和一些剩余的正常或轻度气肿的肺组织，对判断预后及选择手术患者等方面有重要作用。但X线检查常常低估并且难以准确判定病变最严重的部位。灌注显像能准确显示灌注缺损区的大小及解剖形态，对COPD评判的灵敏度和特异性均优于CT及X线胸片。另外肺灌注显像可以显示在CT扫描中酷似均质性肺气肿而实际是非均质性肺气肿的患者。
V/P显像反映COPD患者肺部病变程度优于FEV1测定，能准确、客观地显示病变部位、范围和程度。
5.肺气肿患者呼吸困难程度的判断 美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分为六级（表14-1）呼吸困难指数在Ⅲ以上者进行LVRS。
表14-1 呼吸困难指数
