六、麻醉

COPD的麻醉实际上是呼吸功能不全的麻醉。对麻醉方法、麻醉诱导、术中麻醉管理及机械通气等提出更严格的要求。

（一）麻醉前准备

目的在于减少围术期并发症。此类患者多有吸烟史，并伴有慢性呼吸系统感染。资料显示吸烟者围术期肺部并发症的发生率是非吸烟者的6倍。而慢性肺部疾患患者肺部并发症的发生率为一般患者的20倍。另外肺楔形切除、肺不张、肺水肿等均可增加术后并发症，故术前呼吸系统准备非常重要，包括停止吸烟、支气管扩张剂、抗生素、排痰治疗、呼吸康复训练。

（二）麻醉的处理

1.麻醉插管及诱导　气管内插双腔管，可快速诱导插管，亦可给镇静药喉、气管局部麻醉后，在有自主呼吸时插双腔管更安全。麻醉诱导中联合用丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、肌松剂以中、短效为宜，如维库溴铵（维库罗宁）、哌库溴铵（阿端）等。(https://www.daowen.com)

2.麻醉方法及术中管理　全身麻醉常以静脉和吸入复合麻醉为多。用VATS行LVRS时，采用的麻醉方法以静脉联合硬膜外麻醉，不用或极少用吸入性麻醉剂，可减少呼吸道影响和肺部并发症。吸入性麻醉剂应禁止使用氧化亚氮（笑气），由于氧化亚氮可进入肺泡内，包括肺大疱内，从而增加了肺泡内压力，影响肺泡间质血流，增加肺血管阻力。

（1）麻醉中的通气：COPD患者因小呼吸道功能异常，过度充气的肺组织对周围小支气管压迫，内在呼气末压增高（PEEPi），机械性通气模式选择不当会增加肺组织内气体蓄积，出现肺动力性过度膨胀。此种状态应及时发现并防止，因为气压伤为严重并发症之一。肺气肿患者用机械通气时，气压伤的发生率达13%～83%。因此，麻醉中通气以小潮气量、低吸气压和延长吸气相为宜，必要时应手控呼吸。潮气量在双肺通气时，可按6～7mL/kg，单肺通气时按3～4mL/kg，需长时间单肺通气时，应间断施行双肺通气，以纠正一过性低氧血症和肺不张。单肺通气中发生的低氧血症处理：吸入纯氧；确保支气管导管位置正确；去除影响呼吸道通畅的因素（解除呼吸道痉挛、吸除痰液、分泌物等）；应用0.490kPa（5cmH2O）的PEEP于通气侧；术侧肺持续吹入纯氧2～4L/min；双肺通气。肺气肿患者呼吸道无效腔增大，术中易发生肺不张，特别在单肺通气、低潮气量、高浓度吸氧，以及手术操作挤压肺，更易发生肺不张，导致低氧血症。术中应采取间歇双肺通气或术侧高频喷射通气予以纠正。肺气肿患者呼吸道无效腔大，有效通气不足，易发生二氧化碳蓄积，采用低潮气量通气更易发生。一般认为在保证不存在低氧血症的前提下，允许存在一定的高碳酸血症，PaCO2＜80mmHg很少发生心律失常。行术侧肺复张时，必须缓慢、轻柔，防止复张过快导致急性复张性肺水肿。

（2）麻醉的维持：现已广泛使用丙泊酚，再辅以小剂量氯胺酮、芬太尼；同时应用硬膜外麻醉。

3.麻醉后的处理　关胸完毕手术结束时，应尽量对抗神经肌肉阻滞药的作用。当潮气量充分后，逐渐减少吸氧浓度。拔除气管内插管的指征：通气压力支持≤0.6kPa（6cmH2O），PaO2＞7.05kPa（53mmHg），PCO2＜8.91kPa（67mmHg），吸氧浓度≤50%。拔除气管内插管后，改面罩给氧。当氧合维持在安全水平时，一定程度的CO2潴留并不造成危害，尽快恢复自主呼吸，尽早拔除气管内插管更安全。由于术终患者苏醒时，咳嗽容易导致气压伤以及肺漏气的发生，因此自主呼吸恢复后只要SpO2能维持好，即使PaCO2较高，也可考虑在患者完全苏醒前尽早拔管。拔管后面罩吸氧必要时辅助呼吸，等待苏醒，以减少术后并发症。

4.麻醉期间输液管理　长时间的肺气肿造成肺内压增加，右心室后负荷显著增大，这种改变早期可由心肌肥厚代偿，晚期则失代偿而出现心功能不全，因此对LVRS患者进行中心静脉压（CVP）或Swan-Ganz导管监测，以准确了解心脏的前负荷和心脏功能状态。此类患者术中输液切忌过多，防止血管外肺水量过度增加。另外通过LVRS切除过多膨胀的肺组织后，使相对受压的正常肺组织血管阻力下降供血增加，右心室负荷下降，同时胸腔容积减小，压力下降后，周围静脉回血增多，增加了肺组织的血流灌注。这样一方面改善肺换气功能，另一方面也对麻醉期间的输液提高了要求，如果此时输液过多或过快，肺水量过度增加，术中及术后并发肺水肿的可能性将增大。