五、肠道病毒脑炎

五、肠道病毒脑炎

肠道病毒属于微小RNA（核糖核酸）病毒，无囊膜，在细胞质内繁殖，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可（ECHO）病毒以及近年来发现的肠道病毒68～71型。前3种肠道病毒又分成许多亚型。脊髓灰质炎病毒分为3型；柯萨奇病毒分A、B两组，分别有23型与6型：埃可病毒分成32型。人类是肠道病毒的自然宿主，约有70种血清型可使人类受到感染。主要的传播方式是直接或间接的粪—口传播，虽然肠道病毒经粪便排出，所引起的临床症状不限于胃肠等消化系统，病毒株及其亲嗜性不同，造成其靶器官的差异，上述4种肠道病毒均可引起中枢神经系统疾病。由于脊髓灰质炎疫苗的广泛应用，脊髓灰质炎病毒的致病率显著下降，其他肠道病毒（统称非脊髓灰质炎肠道病毒）的感染仍需重视。现已证实：埃可病毒3、4、6、9、11、18、30，柯萨奇病毒A9、B1～B5以及肠道病毒70与71型为脑部病变的病原体。肠道病毒感染引起的颅内病变以脑膜炎更为常见，但这些病毒也能引起脑炎或脑膜脑炎。

（一）病理

肠道病毒脑炎的病理变化为神经细胞变性及脑血管周围单核细胞浸润。本文仅阐述非脊髓灰质炎性肠道病毒引起的脑炎或脑膜脑炎。

（二）诊断

1.临床表现　肠道病毒脑炎与其他部位的肠道病毒感染一样，好发于夏季及早秋，但全年均可见到散发病例。儿童易于罹患，流行时成人也可发病。相当多的患者感染肠道病毒后无明显症状，出现脑炎症状者也因感染病毒株的不同而症状不同，常见的症状有发热、头痛、恶心、呕吐、抽搐及不同程度的意识障碍，有些患者可查及轻偏瘫或小脑共济失调等局限性脑炎的征象。柯萨奇B组病毒可引起新生儿脑炎；埃可病毒与肠道病毒71型可引起儿童小脑共济失调；肠道病毒71型感染时，在脑炎症状出现之前常有急性出血性结膜炎。这些情况可能有利于判断脑炎的感染源。肠道病毒脑炎通常预后较好，但也曾报道病死率为2.5%。

2.实验室检查

（1）血常规：白细胞正常或多形核细胞增多。

（2）脑脊液：白细胞数正常或增加，初期以中性粒细胞为主，随后以单核细胞占优势；蛋白定量正常或增高，尤其在病程后期；糖与氯化物含量正常。

3.特殊检查(https://www.daowen.com)

（1）病毒分离：在脑脊液中分离出肠道病毒是诊断肠道病毒脑炎的重要依据（阳性率为10%～85%）。

（2）应用PCR技术可以快速和灵敏地诊断肠道病毒感染，脑脊液病毒分离呈阴性结果的患者中，有40%经PCR可以查获肠道病毒RNA，表明PCR较培养敏感，且很少出现假阴性结果。但血清型的特异性诊断仍需依赖细胞培养分离病毒。此外，埃可22型与23型不能借助PCR检出，因其RNA在扩增部位与其他肠道病毒差别太大。

（3）免疫荧光方法与ELISA检测肠道病毒的IgM抗体。

（4）脑脊液中和试验在康复期较急性期中和抗体呈4倍以上增长也有诊断价值。

（5）核酸杂交法：由于不同血清型的肠道病毒基因组间存在同源性，特别是5’端非编码区部分区域高度保守，故可供核酸杂交，使近年来对肠道病毒鉴定有了新的技术。①cDNA探针：以病毒RNA某一片段为模板，由反转录酶催化产生，大多克隆在质粒载体中，再把带有显色基因（生物素或地高辛）或放射性核素的核苷酸掺入新合成的cDNA链中去，加以标记，若标本先经12～24小时组织培养可提高阳性率。②RNA探针：由于RNA是单链分子，故它与靶序列的杂交反应效率极高，一般用特异的转录载体克隆肠道病毒RNA探针，混合几种RNA探针可使检测病毒型更广，RNA探针在特异性和敏感性方面都优于cDNA探针。③寡核苷酸探针：比较上述两种探针，有两方面的优点——因其链短，与等量靶位点完全杂交时间短，且可识别靶序列内一个碱基的变化，可检测点突变，又可大量合成、价廉；此探针因选择5’端非编码区共同序列，故可牢固而特异地同大多数临床常见肠道病毒结合。为了克服标本中肠道病毒滴度太低的问题，近年来，采用PCR法将单一基因或短DNA序列放大，再与探针杂交，此法已应用于临床。在肠道病毒中枢神经系统感染流行时，从脑脊液中检测肠道病毒RNA，阳性率高，并可在24小时内获得结果，比病毒培养（需6～8天）快得多。临床标本用PCR扩增后，再与非放射性核素标记肠道病毒探针杂交，数小时即有结果，更有助于临床确诊。

4.鉴别诊断　肠道病毒脑炎也需要与其他性质的脑炎相鉴别，虽然本病的脑炎症状无特异性，但结合好发季节、患者年龄、免疫学检查及病毒分离结果可以确定诊断，如果适逢肠道病毒疾患流行时发病，能提供有益于诊断的线索。

（三）治疗

目前，尚无有效的抗肠道病毒的制剂，对肠道病毒脑炎主要是对症治疗与支持疗法，包括退热、镇静、止痛、抗抽搐、脱水及补充营养等，一般不主张应用激素。急性期应卧床休息，呕吐、腹泻者要注意水、电解质平衡；对惊厥及严重肌痛者，应适当给予镇静剂和止痛药。