胃癌术后化疗疗程选择

ACTS-GC研究5年生存更新报告显示，S-1用药时长与预后相关，治疗时间≥1年者5年OS优于＜1年者，用药强度≤70%计划量者3年RFS更差。日本JCOG1104研究是首个探讨早期胃癌辅助化疗疗程的Ⅲ期随机对照临床研究，旨在评估Ⅱ期胃癌中S-1单药化疗6个月是否非劣于12个月，共纳入528例患者，排除T1N2～3和T3N0患者，最终两组3年RFS分别为88.9%和%.3%（HR=2.52；非劣性检验单侧P=0.93），6个月疗效劣于12个月，因此Ⅱ/Ⅲ期胃癌辅助化疗如采用S-1单药，推荐疗程仍是1年。

双药辅助化疗的疗程数是否也同样影响患者预后，目前尚无随机对照研究报道。一项韩国真实世界研究显示，XELOX方案完成率约为70%，治疗中断时间最多在第6个周期，＞60岁、低体质量指数和高体能状况评分者化疗完成率更低。一项回顾性研究发现，ⅢC期（T4bN1～3M0/TxN3bM0）胃癌术后双药化疗预后优于单药，三药方案并不优于双药，化疗疗程≥6个月者较＜6个月者OS延长（40.2个月vs 21.6个月），提示分期越晚、预后越差的患者可能从更长的化疗疗程中获益。因此，目前推荐双药化疗时间为6个月。中山大学肿瘤医院正在进行一项前瞻性临床研究（NCT03399110）比较在Ⅱ/Ⅲ期胃癌中XELOX辅助化疗4个月和6个月的疗效，其结果将对临床有重要的指导意义。

胃癌术后延迟化疗是否影响预后尚无定论，关于开始辅助化疗的最佳时机，指南中亦无明确指导意见，相关文献较少。一项倾向评分匹配研究显示，术后8周内开始化疗组5年RFS优于＞8周组（57.6% vs 46.4%；P=0.028）。另一项回顾性研究结果则表明，术后化疗开始时间＜4周和4～8周患者的5年RFS分别为55.7% vs 54.4%，均优于＞8周者（43.6%）。胃癌术后辅助化疗开始的时机与患者康复速度以及其基础疾病等均相关，通常推荐患者尽早开始，且最好在术后4～8周进行。(https://www.daowen.com)

胃癌D2根治术后辅助化疗的作用是明确的。结合美国《国家综合癌症网络（NCCN）指南》，建议胃癌D2根治术后辅助化疗适应证及化疗时间如下：①对于T2N0（ⅠB期）患者，可以观察或行氟尿嘧啶类辅助化疗式放疗。而CLASSIC和ACTS-GC研究入组的病例都是Ⅱ～Ⅲ期患者，对ⅠB期患者的指导意义不大。如需进行辅助化疗，需与患者进行充分沟通辅助化疗的利弊后方可进行。②尽管没有大样本Ⅲ期随机XP方案的辅助化疗临床研究，但ARTIST研究显示D2根治术后XP方案辅助化疗的3年DFS与CLASSIC研究的XELOX方案相似（74.2% vs 74%）。因此，NCCN指南将XELOX和XP同为2A证据级别推荐作为D2根治术后的辅助化疗备选方案，可供临床治疗选择。③对于术前未行新辅助治疗的病例，不推荐使用ECF方案进行辅助化疗；而术前接受过治疗的病例，可以使用ECF或改良方案进行辅助治疗（NCCNⅠ级证据）。④术后辅助化疗的开始时间；最好在术后3～4周进行。如患者术后恢复不佳，可推迟至术后6周进行。⑤辅助化疗持续时间：替吉奥单药化疗建议持续1年；联合方案（XELOX，XP等）建议6个月；如术前接受过新辅助化疗，术后化疗时间根据术前的周期数不同而调整，建议围术期6个月化疗。

目前，对于辅助治疗最佳方案的探索与选择，仍是临床研究的热点与焦点，不断有新的研究结果发表，临床实践中可根据肿瘤分期、淋巴结转移、不良反应和患者对化疗的耐受程度等情况综合考虑，并结合指南、最新临床研究成果等为患者提供个体化治疗方案。