新辅助化疗适宜人群的选择

2019年，美国《国家综合癌症网络（NCCN）指南》指出：基础状况耐受手术，可手术切除，临床分期为T2-4N0-3M0的胃癌患者，推荐新辅助化疗作为首选治疗手段。2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌指南推荐新辅助化疗的适合人群在原来的cT3-4aN1-3M0（cⅢ期）胃癌的基础土增加了cT1-2N1-3M0及cT3-4N0M0（cⅡ期）的食管胃结合部胃癌，并且对于cT1-2N1-3M0、cT3-4N0M0（cⅡ期）及cT3-4aN1-3M0（cⅢ期）食管胃结合部癌将新辅助化疗作为1级推荐，可见新辅助化疗在我国逐渐成为进展期胃癌治疗的重要手段。如综合指南所述，对于临床分期为T2-4N0-3M0的进展期胃癌，属于可切除或潜在可切除范畴者，均可考虑行新辅助化疗。

按照NCCN指南及其他各国指南推荐，完善的术前内镜评估及活检是胃癌诊断及确定其病理类型的“金标准”。内镜活检的目的在于通过合适的组织评估肿瘤的病理学类型，而不同类型的胃癌患者对化疗反应性不同，这也是新辅助化疗实施过程中需要考虑的问题。例如，胃肝样腺癌是一类少见的特殊胃癌病理类型，该型胃癌对化疗效果欠佳，最佳治疗策略是尽早手术。目前胃癌的病理分型系统主要有Lauren分型、日本JCCA分型及WHO分型，但现存的胃癌病理分型并不能够充分预测不同类型胃癌的化疗效果，这也是胃癌围术期治疗目前最大的难题之一。胃癌的分子分型是目前的研究热点之一，不同学者试图通过对不同类型胃癌的基因、蛋白等分子表达进行聚类分析，得出不同的胃癌分子分型，以期更准确地预测不同类型胃癌针对不同化疗药物的反应性，进而指导临床工作；但由于胃癌异质性明显，目前分子分型的相关研究仍处于起步阶段，需要加强转化医学研究将其成果应用于临床。(https://www.daowen.com)

由于胃癌病理分型的局限性，胃癌新辅助化疗人群选择的主要依据是其治疗前临床分期。目前，临床主要通过CT、 MRI及内镜超声（EUS）对胃癌进行临床分期，最为常用的分期系统则为第7版AJCC胃癌TNM分期。基于MAGIC研究及FNCLCC/FFCD研究，美国《国家综合癌症网络（NCCN）指南》推荐临床分期T2-4N0-3M0的病灶可切除胃癌患者接受术前新辅助化疗（证据等级1级），但该指南同时也指出这两项研究胃癌D2淋巴结清扫普及率较低，因此，并不足以评估术前化疗联合胃癌D2淋巴结清扫术对患者预后的真正作用。此外，由于这两项研究主要针对食管胃结合部癌进行，因此，该指南中新辅助化疗适用人群主要倾向于食管胃结合部癌患者。欧洲ESMO-ESSO-ESTRO《胃癌诊疗指南》则推荐所有临床分期高于T1N0（即ⅠB～ⅢC期）的可手术患者接受术前新辅助化疗。该指南对胃癌新辅助化疗的推荐同样基于MAGIC及FNCLCC/FFCD两项研究，但该指南对新辅助化疗的意见较NCCN指南更为积极，其适用人群并没有局限于食管胃结合部癌患者；同时，该指南将T1N1-3患者列入推荐人群。需要注意的是，由于欧美胃癌发病率较低，胃癌生物学行为特点与亚洲人群存在差异，且胃癌D2淋巴结清扫术普及率较亚洲国家更低，因此，其指南推荐仅具有借鉴意义，不可盲目遵从。日本胃癌协会（JGCA）《胃癌治疗指南》仍未将新辅助化疗列入其中，究其原因是由于日本胃癌筛查普及率高，患者主体为早期胃癌，进展期胃癌相对较少，且胃癌D2淋巴结清扫普及较广，手术治疗预后较佳；而目前国际大型Ⅲ期临床研究均未能充分证明胃癌新辅助化疗联合胃癌D2淋巴结清扫术能够改善患者预后。韩国胃癌发病情况与日本类似。我国胃癌发病较为特殊，与欧美、日韩等国均有所不同，胃癌人群较大，以进展期为主，D2淋巴结清扫术普及欠佳。因此，我国胃癌新辅助化疗的适宜人群目前仍存在争议。原卫生部2011年版《胃癌诊疗规范》推荐T3/4N1-3M0的局部进展期胃癌接受新辅助化疗。尽管有所推荐，但是我国目前仍然缺乏大型Ⅳ期临床研究评估新辅助联合胃癌D2淋巴结清扫术的最佳适应证。除病理类型、临床分期外，胃癌患者的个体化因素也是新辅助化疗需要考量的重要因素。高龄、严重并发症、一般状况较差的患者不应教条地遵照指南强行化疗，以免使患者一般状况进一步恶化，丧失手术机会。