三、病历书写标准
（一）病历书写的不规范现状
病历书写，是牙科的常规工作，但是病历不规范、不标准的现象，在中小规模牙科普遍存在，甚至一些规模偏大的牙科病历也不规范。由于对病历的重要作用不清楚、不理解，因而不予重视，进而导致很多牙科，尤其是小型牙科诊所书面病历的书写严重不规范、不完整，甚至有些牙科不写病历。这种不规范、不完整给后期工作带来很多麻烦和缺憾，甚至是无法弥补的损失。
病历是患者疾病发生、发展、检查、诊断、治疗等情况的系统记录；是临床医生根据患者病情的问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历不但直接反应患者病情，也直接反应医疗机构的医疗质量、学术水平和管理水平。不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医疗机构管理提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议的案件中，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历也是相关医疗付费的凭据。病历还是医生自我成长的重要信息和知识营养来源。所以，重视病历书写，规范病历书写，是牙科必须做的规定动作。
（二）病历书写要求
病历书写规范应包括格式规范、内容规范、及时书写三个方面：
1.格式规范：所有规范的牙科，病历都应该是固定格式、统一印刷出来的，要求医生按照格式，把内容填写完整，确保正确无误。所谓完整，就是所有规定填写的栏目和内容都填写到位，没有遗漏。所谓正确无误就是格式没有错误，内容填写都在规定的位置，没有错位、错别字、病句、逻辑性错误以及事实性错误。
2.内容规范：完整的口腔病历应该包括如下方面的内容：
（1）患者基本信息：姓名、年龄、性别、家庭住址、职业等。
（2）主诉：患者（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。
主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；尽可能用患者自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情的轻重缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用患者自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断术语。应尽量简洁，一般不超过20个字。
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映患者本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。
规范的口腔病历，主诉基本参照住院病历书写，写明患者的主要解决问题诉求。(https://www.daowen.com)
（3）现病史：现病史（history of present illness）是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
（4）既往史（既往史里面应包括传染病史）：既往史又称过去病史，即就医时，医生向患者问询的患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等方面的问题。
既往健康状况包括饮食习惯等。患者平时健康状况，可能与其现患疾病有一定的关系，故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。
以上几项内容主要通过询问患者而采集记录。
（5）检查：对患者的口腔进行详细检查，了解实际情况，为诊断、设计治疗方案打基础。
（6）诊断：针对患者的主诉和检查结果做出病症和发展情况的判断。
（7）治疗计划：在诊断的基础上，制订出具体的治疗方案。规范的治疗方案不仅仅是针对主诉的，应该是全面的治疗方案。
（8）当次治疗内容：口腔疾病大多不能一次性治疗结束，需要多次复诊，所以病历应显示当次处理情况。
（9）医嘱：要书面注明患者的注意事项，要求做什么、不做什么。
（10）医生签字：责任医生签字是病历的重要内容，以示对治疗的负责。责任医生必须是具有合法资质的口腔医生。
3.及时书写：医疗机构对病历书写时间是有明确规定的，医生必须在规定的时间内完成病历书写并上交。