四、标准样本

四、标准样本

为了加深读者对标准的理解，我们附上两个牙科机构的病历书写要求样本，一份通用的病历书写要求，若干份不同治疗项目的知情同意书样本，一份书面医嘱单样本。图21-6-1为楚雄庞氏口腔“病历书写要求”。

赵斌口腔诊所病历书写标准

完整的口腔诊所病历是口腔医生在诊疗工作中的一份全面记录和总结。它反映了口腔疾病诊疗的全过程，是医生进行正确诊断、制订治疗方案和预防措施的科学依据。完整的门诊病历还是具有法律效力的医疗文书，因此，口腔医生必须按照书写标准规范化书写病历。

（一）病历书写的要求和注意事项

1. 病历内容要求确切完整、重点突出、简明扼要、主次分明、条理清楚，要及时、准确、客观、如实地反映病情。当日每诊疗一名患者，必须及时完成该患者的病历书写。

2. 病历要按规范的内容及格式书写。使用中文及通用的外文缩写或代码书写，要使用常用的医学词汇和术语，词句通顺、字迹清楚，不得随意涂改。涂改内容必须有医生签名。

3. 各项、各次记录都必须注明准确的记录日期（年、月、日），急诊等必须记录时分（24小时制）。

4. 各项记录结束，必须签署执业医师全名，署名必须字迹清楚，实习医生及执业助理医师书写的病历，必须由执业医师签名确认。

5. 各种症状和体征，应用口腔医学术语记录，不得用口腔医学诊断名词。疾病诊断和手术名称也不得用疾病的症状和体征代替。对于患者自述未确诊的疾病名称应附加引号，不能明确的诊断应在诊断名称后加“待查”或“？”。

6. 计量单位须用国家统一的公制名称，药名一律用中文或英文，简化字按国家公布的《简化字总表》使用，不得随意自造。

7. 病历书写使用永久性蓝黑墨水笔或碳素笔书写，但药物过敏者，应用红色墨水注明过敏药物名称。

（二）病历书写内容及格式

口腔诊所病历属于门诊病历，同时也包含会诊记录、各种辅助检查、诊疗计划书、知情同意书、治疗记录及修复加工单等。具体内容及格式如下：

1. 一般项目

包括姓名、性别、出生年月日、民族、职业、联系电话、住址等。这些项目不仅与疾病的诊断和治疗有着密切的关系，而且对于患者的服务和管理也是非常有用的信息。

2. 主诉

患者本次就诊的主要原因，须简明扼要，包括症状（体征）、部位、时间三要素。

3. 现病史

本次主诉的症状（体征）第一次出现的时间、原因（诱因）、起病时情况、病情演变、诊疗经过、转归等。

4. 既往史

包括两部分：

（1）全身健康状况，主要是常见的心脑血管疾病、糖尿病、过敏史，以及患有急慢性疾病、传染病、诊疗史、手术史等。口腔诊所对就诊患者一般不做体格检查，而是通过问卷形式询问病史，进行调查了解。相应信息（如血压、血糖、过敏原、确诊的疾病等）必须详细记录。60岁以上患者，必须测量血压。

（2）既往口腔情况，过去接受过何种治疗，尤其是与本次就诊主诉相关的口腔治疗须详细记录，口腔保健习惯及知识也需要了解。

5. 口腔检查

应以主诉和现在病情为重点，全面检查。口腔专科检查依次按颌面部、颞下颌关节、牙列、牙体、牙周、咬合、软组织等顺序进行检查，必要时需行X线检查，以免遗漏。检查信息必须全面记录。

6. 诊断

诊断应包括明确的全身性疾病和口腔专科疾病。主诉诊断写在最前面，次要诊断写在后；本次治疗疾病写在前，择期治疗疾病写在后。不能明确的诊断应在诊断名称后加“待查”或“？”。诊断要用统一的病名。

7. 治疗计划

明确诊断后，按照患者口腔疾病的轻重缓急，遵循医疗原则，设计治疗方案。

8. 知情同意书

与患者充分沟通病情和治疗方案，当患方对预定方案或是修订方案清楚知晓，并表示同意时，在治疗知情同意书上签字。

9. 治疗过程记录

每次治疗记录都必须真实准确的、简明扼要的记录本次就诊的主诉，病情变化情况，本次就诊的专科检查，本次治疗的内容、方法，使用的药物、剂量。本次就诊的日期、下次复诊时间，以及准备进行的治疗也须准确清楚地记录。

10. 医嘱

每次治疗后，医生需要向患者交代相应的注意事项，以及口腔健康护理建议，这些都应记录在病历中。

11. 医生签名

每次治疗记录或是病历书写完毕，口腔医生必须清楚地签上全名，以示负责。

以上标准为口腔全科门诊病历书写标准，正畸和牙周专科因其特殊性，需要设计符合本专科诊疗需要的专科病历，基本内容与全科病历相同，区别主要在于专科检查上。

随着现代口腔诊疗技术的发展，美学修复、数码诊疗等新技术在临床运用日益增多，数码照片、口腔扫描、DSD设计等资料也将作为口腔门诊病历的一部分加到完整的病历中，其标准参照各项技术的标准。

目前许多诊所都在使用口腔诊所管理软件书写电子病历，但是存在着一些局限性，所以纸质病历仍然作为本诊所正式病历，不可替代（图21-6-2和图21-6-3）。

病历书写样本

（一）慢性牙周炎

主诉：下前牙处常有脓液溢出1个多月。

现病史：患者近1年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近1月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：41、42、31、32排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深4～5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：41、42、31、32成人牙周炎（慢性牙周炎）。

鉴别诊断：牙龈炎，牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：

1. 进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3. 1个月后再酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4. 术后定期复查，维护疗效。

（二）急性化脓性根尖周炎

主诉：患者因左下牙肿痛3天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，3天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：36龋深及髓，无探痛；松动3度；叩诊（+++），根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38℃。余牙检查无特殊情况。

诊断：36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）。

鉴别诊断：急性牙髓炎，其疼痛特征为自发性剧痛，不能定位，叩诊（-），温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：

1. 开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3. 必要时做保护冠修复。

（三）边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血1周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有1周左右，现要求诊治。

既往史：患者否认重大疾病史（无高血压、心脏病、肝炎、血液疾病史）。

检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：

1. 早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收。

2. 血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病、血小板减少性紫癜等。

3. 坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味。

4. 艾滋病相关的龈炎。

治疗计划：

1. 去除病因，洁治术。

2. 药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油。

3. 维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

（四）深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛1周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近1周以来，进食常有嵌塞痛，要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：46面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（-），冷热诊应同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感，刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：

1. 可复性牙髓炎。主要依据牙髓活力测试反应，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2. 慢性闭锁性牙髓炎。自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

（五）慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患者有牙痛史，无其他重大疾患史。

检查：14面龋坏，探诊（-），冷热诊（-），叩诊（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线片示：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：14根尖囊肿。

鉴别诊断：

1. 与慢性根尖肉芽肿相鉴别：

（1）无牙龈瘘管。

（2）X线片示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

2. 与慢性根尖脓肿相鉴别：

（1）牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

（2）X线片示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓、拔髓、无痛、根管治疗、充填。3个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。3个月后复诊。

（六）上牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响进展要求修复。

既往史： 曾有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：26缺失，25、27良好稳固、无龋，关系正常。

诊断：左上牙列缺损。

治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）。

（七）有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。

现病史：1年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，1个月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙痛史，否认重大疾患史。

检查：15残根，根管外露，探不通，叩诊（-）。14颈部楔状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩诊（+），松动1度。X线片示两根尖周均有透射影像，直径0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X线片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断：14慢性根尖脓肿（有瘘型） 。

鉴别诊断：

1. 与15慢性根尖周炎鉴别：

诊断丝片显示：瘘管并非来自15。

2. 与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1）牙龈无瘘管。

（2）X线片示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3. 与根尖囊肿鉴别：

（1）X线片示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕。

（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

治疗设计：

1. 14根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复。

2. 15拔除后义齿修复。

（八）牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：1小时前患者因打篮球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：11牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩诊（+）。冷热诊反应迟钝，X线片示：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：11牙震荡。

治疗计划：患牙调，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

（九）上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除3个多月后要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，3个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史、牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失。

治疗计划：上颌半口活动修复。

（十）急性牙髓炎

主诉：左下后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因1周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近3天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。(https://www.daowen.com)

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：36邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩诊（-），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：36急性牙髓炎。

鉴别诊断：

1.龈乳头炎：疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿、触痛。

2. 三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3. 急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗，开髓引流，缓解患牙急性症状。好转后做根管治疗。充填后做保护冠修复。

（十一）智齿冠周炎

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者1周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，38牙周、牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的38，有脓液溢出。X线片示：38近中低位阻生，融合根，37远中邻面未见龋坏。

诊断：38冠周炎。

鉴别诊断：

1. 颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2. 与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3. 应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：

1. 局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

2. 全身治疗，抗生素应用及全身支持疗法。

3. 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。

拔牙知情同意书

姓名：　　性别：　　年龄：

诊断：

在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1. 药物及麻醉过敏史、手术史。

2. 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等） 。

3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲状腺功能亢进等。

4.口腔恶性肿瘤及放疗史。

5. 处于月经期或妊娠期哺乳期。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因患者个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1. 紧咬棉球1小时后，轻轻吐出。

2. 24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动。

3. 24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊。

4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。

5. 一般拔牙后1～3个月需戴义齿（阻生牙除外）。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：　　　　医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年　　月　　日

根管治疗同意书

姓名：　　性别：　　年龄：

诊断：

1. 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2. 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般2～3张）才能完成整个疗程。

3. 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

4. 根管预备或根管充填后1周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5. 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

6 . 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7. 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8. 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：　　医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年　　月　　日

冠桥修复治疗同意书

姓名：　　性别：　　年龄：

诊断：

冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1. 冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2. 冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。

3. 冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分患者可能存在对某些金属成分过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4. 冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。

5. 戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6. 固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

患者签字：　　　医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年　　月　　日

桩核修复治疗同意书

姓名：　　性别：　　年龄：

诊断：

1. 当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2. 需桩核修复的牙齿必须先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又是需要保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

3. 桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。

4. 需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：　　医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年　　月　　日

可摘局部义齿修复治疗同意书

姓名：　　性别：　　年龄：

诊断：

1. 可摘局部义齿（活动义齿）是一种可以自行摘戴的修复体，需要2～4次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、黏膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2. 可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置义齿的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3. 可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

4. 可摘局部义齿与牙齿和黏膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴义齿。

5. 可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松，义齿容易脱落，应及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意：单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。

6. 活动义齿不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意：避免因受外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：　　医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年　　月　　日

牙周手术知情同意书

患者姓名：　　性别：　　年龄：　　电话：

诊断：

拟定手术麻醉方式。

经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前、术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：

1. 麻醉意外、晕厥、药物过敏等。

2. 术中出血及术后渗血或血肿。

3. 术中根据情况改变手术方案或终止手术。

4. 术后疼痛、肿胀、开口受限、吞咽困难。

5. 术后伤口感染或裂开。

6. 术后牙龈退缩，龈乳头消失。

7. 术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受力过大，会导致牙周继续破坏或根折。

8. 术后手术切口形成瘢痕影响美观。

9. 全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大。

以上情况已向患者和（或）家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。

患者（家属）签名

年　　月　　日

复旦大学附属华山医院口腔科术后医嘱

（一）种植体植入术后

1. 术后局部咬纱布半小时止血，并按医嘱服药，手术当天冰袋局部冷敷。

2. 手术当天勿进热食和硬食，保持口腔清洁，不饮酒，控制吸烟，避免剧烈运动。

（二）拔牙术后

1. 咬住纱布或棉卷半小时后轻轻吐出。

2. 拔牙当天24小时内不能漱口及刷牙，以防出血。

3. 拔牙后2小时方可进食，手术当天食物不宜过硬或过热。

4. 拔牙当天口水中常常有少量血丝，属正常。

（三）牙体充填术后

1. 汞合金修复：充填后2小时不能进食，2～24小时可用健侧咀嚼，24小时后可正常咀嚼。

2. 复合树脂修复术：治疗完毕后即可进食，患牙避免咬坚硬食物。

3. 暂时性封填：暂封期间不能用患牙咀嚼，防治材料脱落。

4. 楔状缺损：指导患者使用正确刷牙方法，防止横刷。

（四）烤瓷牙初戴后

1. 烤瓷牙粘接2小时后方能进食，避免过硬过黏的食物。

2. 初戴烤瓷时有轻度不适感，患者应耐心练习使用，逐渐适应。

3. 初戴后应吃较软的食物，适应后再吃正常食物。

4. 保持口腔清洁，养成餐后刷牙的习惯。

（五）活动义齿初戴后

1. 初戴有异物感，需1～2周适应。

2. 戴义齿不要用牙咬合就位，以免卡环变形。

3. 初戴义齿后，宜软食，以便逐步适应。

4. 黏膜若有压痛，复诊前2～3小时带上义齿，以利医生修改。

5. 应注意口腔卫生，保持义齿清洁。

6. 夜间，义齿应脱下并浸入冷水中。

（六）牙周手术后

1. 术后2小时内不能进食，手术当天冰袋局部冷敷。

2. 术后24小时内不宜刷牙漱口，手术当天食物不宜过硬或过热。

3. 术后1周后复诊拆线。

（七）注意事项

人们习惯于把“高标准、严要求”挂在嘴上，其实这是不正确的，至少是不严谨的，标准体系建设要遵照循序渐进的原则，而不能急于求成。实际工作中，应该是从“低标准、严要求”到“中标准、严要求”，再到“高标准、严要求”，过早地提出“高标准、严要求”可能是欲速则不达。

不论标准高低，严要求是必需的，一旦标准推出，就必须不折不扣执行。只有严要求，才能养成不折不扣执行的好习惯，才能打造出高素质的牙科团队。