辩证看待局部与整体

1　辩证看待局部与整体

从中华哲学“阴阳互存”的角度，医学最值得关注的莫过于正确看待局部与整体。西方医学自文艺复兴以来，随着自然科学的发展，工业革命的展开，显微镜的应用，医学由器官水平进入细胞水平，尤其是分子生物学的进步，加快了向微观的发展，进入到分子水平，出现了“精准医学”，也许是医学“局部”观的一种体现，然而人的“整体”常在不知不觉中被忽略了。

（1） 西方有识之士对局部与整体的论述

儿子汤特年给笔者找到一本名为《从混沌到有序》的书，这是比利时著名科学家、诺贝尔奖获得者伊· 普里戈金和他的学生合写的，关于科学技术哲学问题的著作。作者在前言中说：“当代西方文明中得到最高发展的技巧之一就是‘拆零’。即把问题分解成尽可能小的一些部分……以致我们竟时常忘记把这些细部重新装到一起。”又说：“我们还常常用一种有用的技法把这些细部的每一个从其周围环境中孤立出来。”这个生动的描述，反映了当前西方科学发展的趋势及由此带来的问题。值得一提的是，作者为中译本所写的序中有这样一句：“中国的思想对于那些想扩大西方科学的范围和意义的哲学家和科学家来说，始终是一个启迪的源泉。”这也是为什么笔者主张从中华哲学中寻找开启中国新医学的钥匙。

（2）“局部与整体”互存对医学的启示

笔者以为，局部与整体既相互依存，又相互影响；而整体更具主导地位。从当前医学的角度，“局部”与“整体”的重点是互补，而非取代。火箭的部件（局部）再好，不一定能飞上天，因为还需要系统（整体）的控制；反之如果没有好的部件，火箭也飞不上去。当前医学就有点偏重部件的精细入微，可以进入到分子水平的调控，然而如同前面伊· 普里戈金所说“时常忘记把这些细部重新装到一起”。钱学森说“系统工程才是我一生追求的”，他对系统的定义是：“系统是由相互作用和相互依赖的若干部分结合而成的具有特定功能的有机整体，而且这个系统本身又是它所从属的一个更大系统的组成部分。”换言之，基因是细胞这个整体的局部，细胞只是器官这个整体的局部，器官也是人体这个整体的局部，而人体则是地球这个整体的局部，地球也不过是宇宙这个整体的局部。为此，局部与整体是当前医学需要特别关注的。

中华哲学认为，局部与整体既“互存”，又“互变”，没有“局部”就谈不上“整体”，局部和整体不可分割，还可互相影响。为此，我们需要既看局部，又看整体。确实，过去百年研究癌症，基本上是孤立地研究癌细胞，前文第59页左下图概括癌的特征，过去就是6个方面，如同伊· 普里戈金所说“把这些细部的每一个从其周围环境中孤立出来”。近年癌症研究已发现，“癌”不是孤立存在的，它和周围的微环境可相互影响，从而改变癌的进程。而微环境是受整体调控的，提示癌是全身性病变。其实这个看法，百余年前佩吉特（Paget）便已提出，那就是著名的“种子与土壤”学说，即种子（癌细胞）需要合适的土壤（微环境）才能生长，而土壤也可影响种子的性能。同样，当代医学对付传染病，也偏重针对病原体（局部）的研究，并以此研制检测手段、特异药物和疫苗；然而在实践中可以看到，同样的疫情，有些人得病，而有些人不得病，提示人体（整体）抵抗力的差异起重要作用。《黄帝内经》说“邪之所凑，其气必虚”，这就是有些人得病的原因；又说“正气存内，邪不可干”，这就是有些人不得病的原因。为此，在相同病原体强度的情况下，得病与不得病取决于机体的抵抗力，整体起着更为主要的作用。我们还要分析局部与整体孰轻孰重，才能定出对策。如新冠肺炎的治疗，在针对病毒的药物尚未问世前，轻症病人就可用主要针对机体整体的中医治疗；而重症病人则需要补充针对局部的对症治疗。又如心肌梗死，针对局部的硝酸甘油、溶栓或介入成为重点。笔者强调中华哲学，不是复古，而是提醒大家不要忘记过去重视的“整体观”；这也是为什么伊· 普里戈金说“中国的思想……始终是一个启迪的源泉”。如果再推而远之，人体也不过是地球这个整体的局部，这样我们的视野就更远，对疾病的防治还要考虑大自然环境的影响，这就是中国传统医学的“天人相应”观；为此，对付席卷全球的新冠肺炎流行，还必须思考工业化过度导致的气候反常等问题。后面，在“2. 辩证看待微观与宏观”（本书第67～70页）中将详细论述。

（3） 医学上强化“整体”的途径

随着医学由器官─细胞─分子水平的进展，现代医学已有几百年在“局部”方面的发展，为此当前需要强调的重点是如何强化“整体”，并研究如何与“局部”更协调结合。

关于“整体”，众所周知，人体有三大调节系统，即神经系统、免疫系统和内分泌系统，现在看来代谢调节也很重要。疾病治疗，既要关注局部，更要关注整体。还是以癌症为例，局部消灭肿瘤仍然重要，为此手术、放疗、化疗、局部治疗、多数分子靶向治疗仍然必不可少，但近两百年的消灭肿瘤（局部）战略并未取得最后胜利。癌的复发转移问题远未解决，因为各种消灭肿瘤疗法均无法百分百清除肿瘤。斩尽杀绝方针还常引起残癌的反抗，促进残癌的转移。剩下的1%或0.1%残癌如果无法解决，病人最终难以逃脱复发、转移和死亡。

1） 神经系统：21世纪初已注意到神经系统调治在癌症防治中的重要性。2010年《癌症研究》一文称“应激可使乳腺癌转移潜能增加30倍”，其机制和交感神经密切相关；2012年《临床流行病学》一文认为“乳腺癌/黑色素瘤病人，长期用β受体阻断剂者，复发较少，死亡率较低”，提示调控交感神经有助改善癌症预后。2018年已有前瞻性研究提示β受体阻断剂普萘洛尔有助预防黑色素瘤复发（JAMA Oncol，2018）。也有文献称“β内啡肽可调控对应激的反应和机体免疫，从而预防乳癌生长和进展”（Vitam Horm，2013）。激活交感神经促癌转移，因为交感神经可调控微环境，促进炎症，促进血管生成，促进侵袭，抑制免疫（Nat Rev Cancer，2015）。前面已经说过，2019年和2020年最新的文献继续提示，神经系统在癌的发生发展过程中起重要作用，尤其是交感神经，提示调控神经系统对癌症防治的意义（前文第51页）。但β受体阻断剂这种药物的单独应用并未能控制黑色素瘤，而需要在“局部”基本消灭后。换言之，局部与整体的干预需协调应用。其实，中医千百年来已积累了治疗“阴虚”（交感神经兴奋占优势）的经验。(https://www.daowen.com)

2） 免疫系统：免疫系统与癌症关系也早有认识。笔者在20世纪60年代开始从事癌症临床与研究之初，那时最简单的免疫指标就是旧结核菌素试验（OT皮试），肝癌病人OT阳性者预后都比较好，晚期病人大多呈阴性。那时用的免疫治疗就有卡介苗（BCG）、混合菌苗（MBV，即Coley毒素）、瘤苗等。但由于发现免疫治疗既有抑癌也有促癌作用而逐渐冷下来。近年因发现针对检查点（PD — 1，CTLA4）的免疫治疗又重新热起来，《科学》（Nature）杂志认为这是2013年度的重大突破。上页右图是2019—2020年顶尖杂志的报道，认为免疫治疗将成为癌症的第五疗法，然而免疫治疗仍然需要“局部”（消灭）与“整体”的协调应用。

3） 内分泌系统：内分泌系统干预已长期用于乳腺癌、前列腺癌等，提示癌症的复杂性。有一点值得提出，即内分泌干预需要长时间的服用药物和观察才能得出结论。例如对雌激素受体阳性（ER+）的乳腺癌，用内分泌干预，需要10年才看到它的作用。

4） 代谢干预：近年代谢干预成为热点。如右上图所示，减少蛋氨酸有助改善癌症预后。笔者查了一下，蛋氨酸在肉、蛋、乳品、大豆中含量高。看来民间过去认为需要“忌口”不是完全没有科学道理的。同样，民间所谓“补品”也有其科学依据，如海参、山药、核桃等均富含精氨酸，精氨酸有助提高免疫功能，增强抗肿瘤能力。

5） 适度运动 ：强化“整体”除药物和食品外，适度运动更是改善人的整体状况的重要途径。笔者老伴在1992年患急性坏死性胰腺炎，出院时遗留多个腹部炎性肿块，原先要求3个月后进行手术，结果通过冬泳使肿块消失。老伴HER — 2阳性（恶性程度高的指标）乳腺癌伴腋下淋巴结转移，术后未用放化疗，预期复发可能性极大，仍然是通过坚持游泳，11年后因肺炎去世仍未见癌复发转移。笔者至少有10位肝癌病人，手术后坚持游泳，而多年未见癌复发的。笔者研究生实验发现，荷瘤鼠适度游泳者生存期延长与多巴胺（一种神经递质）升高有关。适度运动可降低癌症死亡率已有不少报道。2016年《细胞—代谢》（Cell Metabolism）一文称，用5种小鼠癌症模型测试运动控癌，让小鼠每晚跑4 ～ 7千米，发现运动可促进肾上腺素释放，刺激免疫系统，从而减慢肿瘤的生长速度，然而肿瘤并未缩小。

总之，“局部”可影响“整体”，而“整体”更影响“局部”。上述医学上强化“整体”的途径，包括神经、免疫、内分泌、代谢干预，以及运动等，都不是直接消灭肿瘤，而是通过增强机体，使肿瘤得到控制，所以笔者称之为“改造”疗法。不要小看这些疗法，正是这样的疗法，有可能使漏网的0.1% ～ 1%残癌得到控制，使病人得以长期生存。如果只顾“局部”，即使再好的肿瘤根治性疗法，恐也难达到完全控制肿瘤，即使是早诊早治的病人，也有不少转移复发的。