三、 多形性癌

【定义】　多形性癌（pleomorphic carcinoma）是一种低分化的非小细胞癌。其组织是由任何类型的非小细胞癌［包括腺癌、鳞状细胞癌和（或）大细胞癌］和至少10%的梭形细胞和（或）巨细胞成分共同组成，或完全由梭形细胞和（或）肿瘤性巨细胞组成的癌。多形性癌的明确诊断只能基于手术切除标本。

【ICD—O编码】　8022/3。

【ICD—11编码】　2C25.Y & XH35G0/XH3RZ4/XH1JZ2。

图3—50　多形性癌由恶性上皮细胞和梭形细胞/巨细胞混合组成

图3—51　多形性癌由巨细胞、梭形细胞和恶性上皮细胞混合组成

【镜下形态】　多形性癌由至少10%的梭形细胞和（或）巨细胞与腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌组成（图3—50、图3—51）。肿瘤也可以仅由梭形细胞和（或）肿瘤性巨细胞组成。恶性上皮细胞和梭形细胞/巨细胞可以紧密混合，或者彼此之间有明显的界限。当存在腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌成分时，应在病理报告中提及（如多形性癌伴有腺癌）。巨细胞可以分散在整个肿瘤中，而且细胞可以表现为角蛋白阴性而巨噬细胞标志物阳性。多形性癌中存在不同数量的间质，可能是胶原或黏液样的。肿瘤内常见坏死、出血和血管侵犯。如果肿瘤几乎由高度多形性巨细胞组成则诊断为巨细胞癌（giant cell carcinoma），其肿瘤性巨细胞具有多个不规则的、有时为多叶状的细胞核，富含嗜酸性至颗粒状的胞质（图3—52、图3—53），常见有白细胞浸润。梭形细胞癌（spindle cell carcinoma）是仅由形态多变的肿瘤性梭形细胞组成，缺乏分化成分，瘤细胞细长，束状或席纹状生长为其特征（图3—54、图3—55），可伴有慢性炎症，有时类似于炎性肌纤维母细胞瘤。免疫组织化学有助于识别不同的细胞成分。广谱CK在NSCLC成分中通常呈阳性，在巨细胞和梭形细胞成分中可不同程度的表达或阴性。有时可能需要用多种角蛋白来确认上皮分化。如果存在明确的腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌成分，即使角蛋白在梭形细胞和（或）巨细胞成分中完全阴性，该肿瘤也被认为是多形性癌。鉴别诊断包括癌肉瘤、肺母细胞瘤、来自不同部位的转移性肉瘤样癌（乳腺、胃肠道膀胱、子宫、卵巢）、肉瘤（滑膜肉瘤、上皮样血管内皮瘤、黏液样肉瘤、横纹肌肉瘤）、炎性肌纤维母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、黑素瘤、树突状细胞肉瘤和双相性/肉瘤样恶性间皮瘤等。多形性癌的明确诊断需要基于手术切除标本，小活检或细胞学检查不能直接作出多形性癌的诊断，仅能提出建议。(https://www.daowen.com)

图3—52　巨细胞癌由高度多形性巨细胞组成

图3—53　巨细胞癌CK表达阳性

图3—54　梭形细胞癌由形态多变的肿瘤性梭形细胞组成

图3—55　梭形细胞癌CK表达阳性

【诊断分子病理学】　常见的遗传改变是复杂的染色体异常和TP53的突变。常存在MET14号外显子的跳跃突变。可以发生KRAS和EGFR突变，但很少发生ALK重排。PD—L1在多形性癌的PD—L1高表达（60%～90%），在梭形细胞区表达更强。