防治烧伤休克的监测指标
现代复苏观念认为，休克复苏的实质不仅是要恢复所谓的正常生命体征，更重要的是恢复组织血液灌流，维持正常的细胞氧合和机体代谢。因此，仅以烧伤患者的尿量、心率、血压等作为烧伤休克复苏的监测指标不能敏感地反映脏器组织真实的灌注和细胞代谢状况。近年来，利用肺动脉导管插管进行血流动力学和氧合状态监测，以及一些监测机体代谢情况的指标愈加受到重视。在烧伤休克期及液体复苏时不仅要观察患者的尿量、心率、血压等一般性指标，还要经常性监测组织氧合状况和相关的机体代谢指标。
（一）尿量
尿量的变化不仅能较准确地反映肾脏和其他脏器组织的血液灌注情况，也是评价休克复苏简便、灵敏的指标之一。肾血流量约占全身循环血量的24%左右，尿量的变化直接反映了肾脏的血流灌注情况。大面积烧伤患者均应常规放置导尿管，并注意经常检查尿管的位置是否正确，一般情况下应记录每小时尿量，特殊情况下每30分钟测量一次。以往主张烧伤休克期患者每小时尿量不能少于30ml，近年许多学者认为最低应维持在50～70ml/h［小儿1ml/（kg·h）］，但对老年人、合并心血管疾患或脑外伤患者，应适当降低标准，以防发生脑、肺水肿和心力衰竭。最近，对197例烧伤面积＞70%/Ⅲ度烧伤面积＞30%的病例分析结果提示，伤后尿量维持在70ml/h左右较为合适。某些化学烧伤（磷、苯等）及电烧伤患者，应适当增加每小时尿量，以利于排出有毒物质，减少肾脏损害。
（二）血压和心率
为循环系统的功能检查主要项目，是诊断休克存在与否的重要依据。一般要求患者的收缩压维持在100mmHg以上，脉压差大于20mmHg，心率减至100次/分以下，如果波动较大，表示循环尚未稳定。对血流动力学不稳定的病人，可直接通过动脉插管监测血压，这样做的好处是可以看到血压的波形和反复采集血标本。另外，如果病人四肢有创面或水肿，也不大适合上血压计袖带。分析血压波形可以得到有关血容量和心肌收缩力的客观信息，这在快速液体复苏时尤其重要。低血容量的病人在使用正压呼吸时可出现血压降低的假象，动脉压波形的振幅也有较大变化；当患者存在心肌收缩力降低时，动脉压波形的上升支显得平缓。
（三）水、电解质平衡与血液浓缩
烧伤早期血清钠离子降低，若血钠增高则提示血容量不足，应加快输液，反之血钠过低，应考虑水分输入过多，警惕水中毒。动态检测血浆晶体和胶体渗透压，有助于选择液体的种类，特别是输入高渗盐溶液时注意渗透压过高引起的组织细胞严重脱水。尽可能使血细胞比容、血红蛋白和红细胞计数接近正常，但大面积烧伤早期血液浓缩较为严重，如果一般情况平稳，轻度血液浓缩可不必急于纠正。对197例烧伤面积＞70%/Ⅲ度烧伤面积＞30%的病例分析结果提示，伤后24小时内血细胞比容控制在≤0.45时，患者酸碱失衡程度轻，并发症发生率及死亡率降低。
（四）末梢循环
经复苏补液治疗后，患者的皮肤黏膜色泽转为正常，肢体转暖，静脉、毛细血管充盈，动脉搏动有力，表明对休克治疗反应良好，反之则预示休克仍未纠正。
（五）口渴
体液丢失量超过2%即可出现口渴，口渴的严重程度可间接反映体液丢失量。轻、中度烧伤患者经过口服或静脉补液后多可在数小时后缓解，而大面积烧伤患者口渴症状可延续至水肿回吸收期，因此不宜以口渴作为调整补液速度的指标，应参照其他监测指标综合分析。
（六）神志
病人安静、神志清楚，表示脑循环灌流好，否则提示有中枢性缺氧，最大可能是因休克所致，应加强复苏补液治疗。除血容量不足引起的神志改变，吸入性损伤、一氧化碳中毒、脑水肿、颅脑外伤、碱中毒等也可出现神志方面的变化，应注意鉴别。(https://www.daowen.com)
（七）呼吸
呼吸不平稳并非休克所特有体征，如疼痛、吸入性损伤、中毒、面颈部高度肿胀等均可造成呼吸变化。呼吸不平稳可影响气体交换量，导致缺氧或CO2蓄积，加重休克或使复苏困难，应力求维持呼吸平稳。
（八）血气分析
是监测烧伤休克的重要指标，可判断机体缺氧与CO2潴留情况。维持PaO2在10.64kPa以上，PaCO2在3.99～4.66kPa，使酸碱基本保持平衡或略偏酸，切忌补碱过量而影响氧的交换。
（九）血流动力学参数
是监测休克较准确的指标。一般可测定中心静脉压，了解心脏排出能力与回心血量。低于正常下限（0.49～1.18kPa），多表示回心血量低于心排出能力，应加快补液。若血压低，而中心静脉压反而增高超过正常值，表示回心血量超过心排出能力，应减慢输液，防止心功能衰竭和肺水肿。中心静脉压只能反映右心压力，不能反映肺循环及左心压力，有时中心静脉压不高也可并发肺水肿。在复杂重症病人，应置漂浮导管，监测肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO），依公式计算心脏指标（CI）、左室作功指数（LVWI）、右室作功指数（RVWI）、周围血管阻力（SVR）和肺血管阻力（PRV），这样可以较精确地指导休克的治疗。
（十）碱缺失和血清乳酸
碱缺失反映了组织低灌注时乳酸乙酰酸盐、磷酸和β-羟丁酸盐的水平，在代偿性休克时碱缺失较其他生理指标，如心率、平均动脉压、心输出量、混合静脉血等更敏感地反映了容量的真实丢失。研究表明，在容量不足、缺血缺氧的患者中出现大量的碱丢失和血清乳酸盐浓度增高，往往与严重患者的死亡率和器官衰竭相关联。休克迟迟未能纠正的患者，由于组织缺氧造成持续性高乳酸水平，提示预后险恶。
（十一）胃肠黏膜内pH（pHi）值
胃肠道黏膜的缺血缺氧在休克过程中发生早、恢复晚。休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标恢复到伤前水平，但胃黏膜内pH值仍处于较低水平，胃肠道组织缺血、酸中毒的状况并未得到彻底纠正。目前临床上应用pHi张力计来证实隐性代偿性休克的存在。张力测定法测定胃黏膜pH值，计算公式为pHi=6.1+lg（HCO3-a/0.03×PCO2ss），其中HCO3a为动脉血碳酸氢根浓度，PCO2ss为校正的半透膜囊内生理盐水PCO2。pHi降低提示胃黏膜酸中毒，可能存在黏膜灌注不良和组织缺血缺氧。
（十二）组织氧合情况
烧伤休克与组织氧供（DO2）和氧耗（VO2）有密切关系。氧在体内无储存，被摄取的氧均被利用，所以氧供和氧摄取情况能从整体上反映组织灌流及细胞活力。因此，了解组织细胞氧合情况，可以判断烧伤休克的改善情况。一般情况下可监测混合静脉血氧浓度、氧饱和度、氧分压。静脉氧分压与平均组织氧分压的增高成直线关系，肺动脉中采集的混合静脉血，其氧合量是动脉血输往全身各组织经摄取消耗后剩余的氧量，所以混合静脉血氧分压的变化也反映了全身平均组织氧分压的改变。混合静脉血氧分压降低一般表示组织缺氧，由于休克时，存在动静脉短路，混合静脉血氧分压正常甚至偏高时，并不表示不存在组织缺氧。氧供指数为心指数与动脉血氧浓度之积，DO2I=CI×CaO2，参考值为520～720ml/（min·m2），可综合反映心泵功能和肺呼吸功能。氧耗指数（VO2I）为心指数与动静脉血氧浓度差之积，VO2I=CI×C（a-v）O2，参考值为100～180ml/（min·m2），VO2I代表组织氧合作用的总和，也就是组织代谢的整体状态。通过增加氧供可估计摄取量是否满足氧的消耗，如果依赖DO2I，说明氧供给不足，机体代谢不良。