一、切痂手术
切痂手术是修复Ⅲ度烧伤创面的主要方式。所谓切痂就是将Ⅲ度烧伤创面和皮下脂肪组织一并切除，并切除烧伤累及的肌肉、肌腱等组织。切痂后可立即应用自体皮或异体（种）皮封闭创面。
切痂前应先清洁创面，对于有外用药如磺胺嘧啶银霜剂等黏着的创面，应该先用肥皂液及温水刷洗，再用消毒液消毒。手术时行手术区域消毒，肢体切痂应该使用止血带，但要特别注意的是为防止组织中的炎症因子和细菌或细菌毒素入血，四肢上止血带时禁忌使用止血带自远端向近端驱血。切痂手术应在焦痂四周与正常皮肤或浅度创面的交界处切开达深筋膜平面，或在分期分批切痂时，一般先在肢体创面上下两端各切出界限，上下端切痂时要切成斜面，以便暴露切面上出血点和断裂血管断头。手术由上到下沿肢体外侧与创面垂直切开焦痂。如果肢体已经行焦痂切开减张，考虑到污染风险，一般手术时不沿用减张切口，而在旁边重新切开。切痂平面一般选择在深筋膜上，先切开焦痂找到手术平面，助手用组织钳夹住焦痂，和术者形成对抗，分离并掀起，暴露深筋膜，然后沿焦痂下深筋膜平面行锐性或钝性分离并切除焦痂及脂肪。由于此平面位于烧伤早期因大量组织液积聚的深筋膜和脂肪层之间的疏松结缔组织中，因此，行组织分离时层次清楚，操作容易。躯体有些部位不易用止血带，如躯干等部位行切痂手术时可用电刀切痂或电凝止血。临床经验认为，分离时手术刀刃应向皮下脂肪组织面，以免切痂过深伤及深筋膜；钝性分离可减少对组织及血管的损伤；分离焦痂时随时结扎穿支血管，否则动脉断端缩入组织内不易止血；术中如怀疑有肌肉坏死，需要切开深筋膜进行探查，将坏死肌肉一并切除，烧伤深度如累及到肌腱或骨组织不要轻易切除，应尽可能保留；焦痂全部切下后要做焦痂下细菌定性和计数，焦痂下细菌定性和计数能够比较准确地反映发生侵入性感染的可能致病菌，并作为抗生素应用参考。切痂后在基底面及切口边缘仔细寻找血管断端并结扎，切痂创面用热生理盐水外敷，然后应用热盐水纱布绷带自远端向近端外敷加压包扎，热盐水温度一般不要超过55℃，可启动外凝系统从而达到止血目的。热生理盐水纱布包扎有较好的止血效果，包扎时间长，止血效果会更明显。经初步止血并用热生理盐水纱布包扎后放松止血带，发现有活动性出血点时，在渗血处切开敷料或由近端逐步松解包扎敷料，并暴露出血点并止血。在多个肢体同时切痂时，应该与其他手术小组和麻醉师协调好放松止血带的时间，逐一放松止血带，以免血容量发生过大的波动。开放止血带后，松解绷带止血时应该从近心端向远端进行，这样的绷带松解程序可以避免因为近心端不完全约束导致动脉血流通畅而静脉回流受阻，反而导致手术野大量出血。在去除绷带后不要急于揭去覆盖在创面上的热盐水纱布，先用生理盐水再次湿润创面上纱布后再揭开纱布，防止已经止血的创面在纱布揭开时血凝块受损再次出血。如再有出血，可根据出血点采用结扎或电凝的方法。如还有弥漫性渗血，则可再应用生理盐水加肾上腺素溶液湿敷创面止血（每1000ml生理盐水中加入肾上腺素3mg），外敷创面后从远端向近心端加压包扎；3～5分钟后又由近心端向远端解开绷带，然后再次应用生理盐水湿润创面上纱布，再轻轻揭开，这样创面止血比较完全。上海瑞金医院曾研究估计切痂手术失血量以估计成人四肢切痂手术大约需要的输血量，结果为每个上肢约需400ml全血，每个下肢约需600ml全血，一般四肢切削痂需要输入1600ml左右全血。
临床实践认为，健康脂肪组织的保留不会影响移植皮片成活，因此依据烧伤深度及部位的解剖特点，如在颜面部、臀部、肩部、女性乳房、手掌及足底趾部，有时需行断层脂肪平面切痂，在深筋膜上保留一层健康的脂肪组织，保护其中尚未累及的主要血管，这样创面愈合后局部较丰满，植皮区皮肤移动性大，能获得较理想的外观及功能。(https://www.daowen.com)
一次切痂面积可达50%～60%TBSA，这需要血源充足、异体皮质量较好、术者操作熟练、相互间配合密切、术中患者内环境稳定，手术可在2～3小时内完成，并且以麻醉条件完善等条件作为保证。若不具备这些条件，切痂范围控制在20%TBSA较安全。临床经验告诉我们，为了规避风险，Ⅲ度烧伤面积＞60%TBSA者需要分次切痂，分次切痂部位的选择要有计划，有感染可能的创面、伴有深部组织和肌肉坏死的创面等需先行切痂。背、臀部皮肤厚，外观似Ⅲ度烧伤，通常还残存部分上皮组织，这部分创面可再上皮化，故背、臀部焦痂待其自然分离，通常不列入切痂范围。除非背、臀部焦痂为感染灶或有肌肉坏死迹象。
创面脓毒症并非手术切痂的绝对禁忌。尤其是严重脓毒症时，创面需急症“抢切”，去除感染病灶，但需一次切除全部或大部分感染性焦痂，及时封闭创面，同时全身应用病原菌敏感的抗生素，可减轻症状，挽救生命。合并颜面、颈部烧伤麻醉时气道管理困难，术前须建立人工气道和术中要有良好的麻醉管理。不具备这些条件，不可贸然进行切痂手术。此外，化学烧伤如氢氟酸、无机磷铬酸、酚等，创面可吸收这些毒性物质导致全身毒性症状，必须急症抢切，切痂时间越早，毒性物质吸收量越小，对机体造成的危害也越轻。
经典的观点认为，首次切痂时间通常在伤后3～5天内，此时休克期已经平稳度过，渗出液大多集中在痂下，这时切痂可以尽量避免痂下渗出液回吸收导致的“回吸收毒血症”，甚至发生回吸收期脓毒血症，所谓“回吸收脓毒症”或“毒血症”不一定是细菌感染的结果，炎症反应可能起更加大的作用。此外，水肿未完全消退，组织层次清晰，术中容易分离和止血。有研究表明，1%磺胺嘧啶银霜剂外用于烧伤创面，在伤后4天内每克痂下组织细菌量控制在1×105以下者占80%。因此，早期手术可减少侵袭性感染的风险，移植皮片也容易成活。1周后组织层次因水肿消退而不清晰，切痂层次不容易掌握，且术中出血较多。一周后约50%的创面每克痂下组织细菌计数可≥105，使术前和术后感染发生机会明显增加。因此，早期手术是一个重要的原则。何谓早期，何时切痂为妥，一直是烧伤领域研究的重点问题。有观点认为，烧伤后3～5天虽然水肿液尚未完全吸收，但回吸收在伤后72小时已经启动，回吸收所导致的所谓“回吸收脓毒症”或“毒血症”不一定完全可以避免，而最重要的是，坏死组织的存在是万恶之源应该尽早清除。解放军304医院将早期切痂的概念设定为休克期，认为深度烧伤液体复苏阶段切削痂手术可以降低危重烧伤死亡率。美国多个烧伤中心也提出类似结论，并在Herdorn主编的《TOTAL BURN CARE》中提出如果麻醉和复苏条件许可，深度烧伤创面切削痂手术应该尽早进行，可以降低脓毒症风险、提高救治成功率和降低死亡率、缩短住院时间，而且液体复苏阶段切削痂手术不会增加烧伤手术风险。这样把初次手术切痂的时相提前到了休克期。