游离皮片移植术：供皮区选择与手术操作
（一）自体皮肤的切取
1.供皮部位的选择
（1）供皮部位皮肤尽可能与植皮区色泽、质地相似，且供皮区隐蔽、易被遮盖。选择供皮区时，应避开关节功能部位。
（2）供皮部位尽可能地远离感染或有感染威胁的创面以及植皮区，防止交叉感染。
（3）烧伤早期选择自体皮源时，要考虑到后期整复治疗所需供皮条件，在年轻妇女和女童应考虑日后怀孕的需要，尽量不取腹部皮肤。
（4）大面积烧伤常以头皮、背部及大腿外侧皮肤作为皮源。头皮附件密集，愈合快，可重复取皮6～10次，间隔时间4～6天。
（5）整形病人常选择耳后、上臂内侧及腹股沟皮肤作为供皮部位。
2.供皮与受皮区的术前准备
（1）供皮区的准备。供皮区应无感染和皮疹，手术前一日应清洗、剃毛，小儿供区清洗即可。术前用1%碘酒和75%酒精消毒，也可用0.5%碘伏液消毒两次。若供皮区采用局麻或注射生理盐水以利取皮，则应每100ml0.25%～0.5%奴弗卡因或生理盐水中加入1/1000肾上腺素3滴，小儿则加1滴，可减少渗血。若采用鼓式取皮机取皮，则注射针眼勿留在供皮区内，以免针孔渗液影响胶纸或胶水黏附。
（2）受皮区的准备。
1）无菌创面。术前按一般外科术前准备皮肤。如系瘢痕皮肤，应特别仔细地清除瘢痕凹陷处的污垢。
2）污染创面。主要指焦痂切、削后的创面，切、削手术应争取在伤后3～5天内进行，此时创面炎症反应不重，全身情况已趋于稳定，术中循环风险小，出血少，利于手术进行。感染创面一般应待感染基本控制后才考虑进行手术。
3）肉芽创面。术前数日应取创面分泌物行细菌培养和药敏试验，以备围手术期选用有效抗生素。术前创面通常采用包扎或半暴露疗法，定期更换敷料以保护肉芽创面；对于大面积烧伤患者的大片肉芽创面，术前应行浸浴治疗，减少局部菌量。
3.不同厚度皮片的切取方法
（1）刃厚皮片的切取。常用辊轴刀、电动取皮刀、剃须刀及薄片刀片。病人麻醉成功后，术者右手持刀，调节好取皮厚度，术者左手绷紧供皮区皮肤一侧，右手使刀平贴于供区皮肤，助手绷紧供区皮肤另一侧，供区皮肤表面涂少许石蜡油，使刀易滑动。术者将刀在皮肤上轻轻下压，使刀刃处皮肤略皱起，同时来回拉动刀架向前推进切割，刀与皮肤表面不需留有角度。视取皮片厚薄，调整刀压在皮肤上的力量，重压时皮片厚，轻压时皮片薄。若用力猛使刀压入皮肤时，常常所取皮片厚，甚至切入皮下，特别是当刀与皮肤之间有一定角度时，用力大很易使皮取厚。取皮时，透过皮片隐约可见刀片，而皮片真皮面呈薄白色，此即为理想的刃厚皮片。供区7～10日左右可愈，不遗留瘢痕，但有色素沉着。采用剃须刀与薄片皮刀取刃厚皮片的操作与辊轴刀相似，但皮片的厚度须完全由术者控制。
头部刃厚皮片的切取：头皮是全身的厚皮肤之一，毛发密集皮肤附件多，术后生长快，不出现瘢痕增生，可重复切取刃厚皮片多达10余次，但每次必须控制取皮厚度。小儿因皮肤薄易取至皮下，导致术后斑秃，需特别注意。方法：取皮前一日刮去毛发，肥皂水清洁局部；术前用0.5%碘伏消毒两次，或用1%碘酒、75%酒精先后消毒一次。取皮前，将头皮止血带压于枕后隆突—耳上缘—眉框一线，局部注射浸润麻醉或生理盐水（全麻患者），使头皮隆起（药液注入帽状腱膜下）。采用辊轴刀或电动取皮刀，顺毛发方向在头部切线位上切取刃厚皮片，注意刀随头部弧度不断调整，否则易切取过厚，甚至切至皮下，导致术后秃发。取皮完毕后，用凡士林油纱覆盖头部供区，加压包扎。术后48小时予以半暴露，保持干燥。如需要，术后4～7日可进行二次头部刃厚皮切取。
（2）中厚皮片的切取。常用鼓式取皮机切取，其取下的中厚皮片平整，厚薄均匀，而用辊轴刀、电动取皮刀所取的中厚皮片均中间厚、边缘薄，整个皮片厚薄也不均匀。采用鼓式取皮机取中厚皮前，应先检查鼓面与刀刃之间的缝隙是否前后左右相等、均匀一致，然后调节厚度调节盘的刻度以达到中厚皮的要求。检查完后，用乙醚或75%酒精涂擦鼓面和供区皮肤，脱去油质和污物。如向供皮区注入麻药或生理盐水，应从供皮区以外区域进针，防药液自针眼渗出，影响取皮时皮片与鼓面的黏着。脱脂完毕后，于鼓面上黏附双面胶纸，方法如下：先取出无菌灭封的双面胶纸，揭去双面胶纸一侧的蜡纸，将其从鼓面的前端开始平整地贴于鼓面，注意排除鼓面与胶纸间残存气泡，再撕去另一面蜡纸，不可接触胶面，以免影响胶纸对供区皮肤的黏附。准备完毕后，术者左手握紧皮鼓把手，右手持刀架，将皮鼓前端压于供区皮肤约30秒，并使皮鼓端缘黏起少许皮肤，然后鼓面轻轻向前上翻转并贴紧皮肤，刀架随即放下，接触皮肤，术者右手持刀架轻轻左右拉动，使刀片切入皮肤，此时，左手缓慢向前上转动，并确保鼓面紧贴皮肤，右手不断地左右拉动刀架，即可取下皮片。助手随时注意皮鼓两侧是否有皮肤黏起，适时下压，或用止血钳介入鼓与两侧皮肤之间，防止切至皮下而增加损伤。
用鼓式取皮机切取的全鼓皮片大小为10cm×20cm，小儿皮鼓为8cm×20cm，若需取大于此面积的皮片，切取长条形、“L”形、“T”形皮片时，可按顺序先取1后不剪断皮片再取2，即可得长条型、“L”形、“T”形皮片。
（3）全厚皮片的切取。取皮前按受皮区创面的大小画于供区皮肤上（一般选用梭形，以便供区的直接缝合），切开皮肤后，于一端的皮肤角上缝上一针牵引线并提起，再用利刀将皮肤全层取下，剪除皮片上脂肪组织。
（4）带真皮下血管网皮片的切取。于供皮部位画出所需皮片的大小，沿标记线切开皮肤至脂肪层，连同皮下组织一同取下，细心剪修皮下组织，保留脂肪层2mm左右，以免损伤真皮下血管网，局部麻药中切勿加肾上腺素，以免影响皮片存活。
（二）供皮区的处理
刃厚皮片和薄中厚皮供区采用凡士林油纱覆盖，外加多层纱布或脱脂棉垫覆盖加压包扎，48小时后可予以半暴露。若无条件暴露或在冬季可继续包扎至愈合为止，中间酌情更换敷料，若有感染征象，应及时更换敷料，必要时全身和局部适当使用抗菌药物。中厚皮片的供区宜用刃厚头皮皮片覆盖，以减少瘢痕增生。
全厚皮或真皮下血管网皮片供区可直接缝合，方法是：供区充分止血后，视供区大小游离周围皮下组织，减张缝合后作皮肤间断缝合，若创面太大，缝合有困难时，宜酌情予以皮片移植。
（三）自体皮片移植方法
1.刃厚皮片移植 主要用于大面积烧伤及非功能部位创面的修复，一般分为小片刃厚皮片和大片刃厚皮片两种。
小片刃厚皮片：是自体皮源不足时封闭创面的较好方法，用于新鲜创面或肉芽创面的修复。大小以0.5cm×0.5cm或0.75cm×0.75cm为佳，皮片愈小，扩展的面积越大。移植皮片时，皮片间间距宜处于0.5～1cm范围。对于肉芽创面，术中宜清除肉芽组织至纤维板状层，然后移植小皮片。皮片移植完毕后，予以抗生素网眼纱覆盖术区，外加多层无菌纱布包扎。术后2～4天首次更换敷料，若创面分泌物不多，网眼纱可不更换，仅更换外层敷料。
大片刃厚皮片：用于中小面积烧伤自体皮源比较充裕，非功能部位的切削痂或肉芽创面的修复。创面清创、充分止血，将大张刃厚皮片密植，全覆盖创面。为方便术中大片刃厚皮片移植和展开，术中可将刃厚皮置于生理盐水中，漂浮展开，然后载上小铺皮板，再将皮片从铺皮板移至创面，操作较方便，速度也快。
2.中厚皮片移植 中厚皮片常用于手背、关节（肘、膝）等功能部位创面的修复。功能部位深度烧伤宜早期手术，切削痂后覆盖中厚皮片，间断缝合皮缘，抗生素纱布覆盖，外加多层纱布加压包扎，并固定（或石膏固定）于功能位，术后7～10天首次启视，常可获得满意效果。对于失去早期手术机会的功能部位深度创面，待肉芽形成后再行清创植皮术。术中清除肉芽组织，双氧水、生理盐水清洗创面，充分止血，立即移植中厚皮片，缝合包扎、固定，术后5日首次启视创面，亦可获得满意疗效。
3.全厚皮片移植 常用于面颈、手足掌部位的皮肤缺损，如瘢痕、肿瘤及早期Ⅲ度烧伤创面的修复。皮片移植后，包扎或打包固定，如无感染迹象，术后2周首次启视创面，更换敷料。
4.真皮下血管网皮片移植 多用于面、颈、手掌等部位的瘢痕、肿瘤切除后创面的修复，方法同全厚皮片，但术中止血须充分，否则极易因皮片下积血，导致手术失败。因皮片较厚，术后包扎固定的时间宜长，一般3周后首次启视创面和更换敷料，过早启视将影响皮片成活。
5.自体网状皮片移植 主要用于大中面积，有一定供皮源的烧伤早期创面或后期肉芽创面的修复。将皮片制成网状皮片后，移植于创面，周边缝合固定，抗生素纱布覆盖创面，外加多层纱布加压包扎。常用的扩增倍数为1.25～3倍，可增加创面覆盖面积1～6倍，个别可达9倍，节约皮源。若皮片增大倍数大于1∶3时，宜用大张开洞的中厚异体皮片覆盖于自体网状皮片外，以减少网眼中的渗出和创面感染机会。术后3～5天首次启视创面。
6.自体小片皮与异体小片皮混植 主要用于自体皮供皮困难的大面积烧伤后期肉芽创面的修复，也用于早期切痂植皮失败后的大面积创面的修复。优点：节约自体皮源，封闭创面的可靠性好，局部引流充分；缺点：耗时费力。具体方法是：将自体刃厚皮和新鲜异体皮制备成0.5cm×0.5cm大小皮片，或自体刃厚皮制成0.5cm×0.5cm大小皮片，异体皮片制成1cm×1cm大小皮片。创面清创后，按自、异体皮片1∶4～1∶6的比例，规则均匀地移植于创面，密植不留间隙。创面植皮后包扎固定，术后2～4日首次启视创面，更换敷料。
7.大张异体皮片开洞嵌植小片自体皮片 用于特大面积烧伤创面的修复。具体操作是：将大张新鲜中厚异体皮片开洞覆盖于早期切痂后的新鲜创面，术后48小时在其洞中嵌植自体小片皮。本法节约皮源，封闭创面完整，全身情况易于稳定。可采用“U”皮瓣洞滚刀制作大张开洞异体皮片，亦可采用手工尖刀戳成。前者快，洞与洞距规范；后者慢，洞与洞距欠规则。洞大小与洞距均以0.5cm为宜。在嵌入自体小皮片前，需将异体皮上的“U”形皮瓣掀起或剪去洞边一小片异体皮，使新鲜创基显露以利于自体皮片移植。术后2～4日首次启视创面，更换敷料。此法可增大自体皮片覆盖面积1～6倍，动物实验可达17倍。(https://www.daowen.com)
临床观察，大张异体皮片开洞嵌植小片自体皮片移植术的临床转归有两种：
（1）自体皮片与异体皮片存活后，术后3～4周开始异体皮片鳞屑状脱失，自体皮不断扩大逐渐融合而永久性封闭创面。组织学观察显示，自体皮生长扩散，在异体皮的表皮与真皮间爬行，并逐渐覆盖在异体真皮表面，自体皮相互融合，使异体真皮埋存于自体表皮下。自体表皮覆盖下的异体真皮逐渐被吸收，术后3～6个月异体真皮逐步消失。
（2）在自体皮片尚未相互融合前，异体皮片排斥、自溶脱落，形成间隙肉芽创面。当肉芽创面小时，周围自体皮片逐渐扩散相互融合，使创面封闭；若肉芽创面大，则周围自体皮片难以通过上皮爬行使创面封闭，构成二次创面，需补植皮，创面方可愈合。临床观察发现，当使用新鲜异体皮片时，创面转归为上述第一种情况为主；若是低温储存皮片（-80℃，-196℃），则创面转归以第二种情况为主。
8.自体微粒皮移植 是目前用于大面积深度烧伤创面修复的主要方法，最大的优点是节约皮源，操作简便，手术时间短。方法：将自体刃厚皮片制成微皮粒（皮粒＜0.1cm2），均匀涂抹于开有小洞的大张中厚异体皮真皮面，然后移植于创面。常规包扎固定，术后7～14天启视创面，更换敷料，予以暴露、半暴露或包扎治疗。此法可增加自体皮覆盖面积6～9倍。在移植过程中，切忌在创面上移动异体皮，使自体微粒皮移位，皮粒均匀性丧失，影响创面愈合。该法对异体皮的制备、低温冻存和复温有严格的技术要求，否则异体皮易过早溶解坏死，导致手术失败。其缺点是：①愈合后关节部位功能欠佳，易破溃。②在肉芽创面使用时，易因感染而失败。
微粒皮移植术的临床转归：影响微粒皮移植术临床转归的因素较多，包括异体皮质量、微粒皮的密度、清创后创基的健康程度和术后患者病情以及营养和免疫状态。一般情况下，术后48小时开始可出现异体皮表皮松脱和水疱形成，真皮出现夹花状粉红色改变；术后1～2周开始，异体皮逐渐出现干枯坏死，形成干痂。随着时间的推进，异体皮开始脱落，其下自体微粒皮融合，或者露出肉芽创基，后者多是异体皮下积血或积液的区域。最后异体皮完全脱失，自体微粒皮逐渐扩散，融合成片，而使创面封闭。多数情况下，微粒皮移植术并不能一次性完全封闭创面，需后期补植自体皮片。
9.自体皮浆、异体真皮皮浆混合移植法 用于大面积切痂创面的修复。将自体刃厚皮和异体皮制成皮浆，按自体皮与异体皮皮浆5∶1比例均匀混合后，涂抹于大张中厚开洞异体皮片真皮侧，移植于创面，常规包扎固定，术后2～3天启视，更换敷料，酌情予以半暴露。该法疗效不甚确切，需进一步探讨。
10.培养细胞皮片的移植 目前国内使用的有自体表皮细胞及异体表皮细胞培养的细胞皮片，用于供皮区创面有一定的效果，用于切痂后创面及肉芽创面效果较差，可能是由于其抗感染能力低，目前临床尚未推广使用。
（四）植皮术前、术中、术后注意事项
1.术前麻醉的选择 可酌情选用局麻、臂丛麻醉、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等，选臂丛麻醉时不能双侧同时进行，以妨发生呼吸意外，呼吸道欠通畅者，可酌情行气管切开，保证呼吸道通畅。
2.手术时间的选择 外伤、电击伤、热压伤的病人应视为急诊，宜争取早期手术；一般小面积烧伤者可在伤后6～8小时内手术；大面积烧伤一般宜在休克期后进行；手背深Ⅱ度烧伤切削痂时间以伤后2～5天内最佳，但不宜超过7天。
3.术前备血
（1）切痂手术出血量的估算。
1）躯干四肢切痂植皮出血量估计。笔者对62次手术中用血量进行分析，结果显示四肢手术因能上止血带出血明显较躯干少。成人平均每切除1%上肢焦痂，用血为30ml；每切除1%胸、背焦痂用血为80ml。小儿每切除1%四肢焦痂用血量为每千克体重1.3ml，而躯干焦痂每切除1%每千克体重用血量为1.8ml。术中预计用血量参考（表10-1）及简易计算公式如下。
表10-1 成人及小儿切痂时用血量（62次术中）
例如：成人切除占40%面积四肢焦痂，术中用血量为40×30=1200ml；小儿三岁切除四肢20%面积焦痂，术中用血量为20×14×1.3=364ml（面积×体重×1.3）。
2）面部切削痂时间与出血量的估计。伤后2周处于炎症极期，于此期行面部切削痂手术，出血较多；相反，伤后1周前3周后出血较少（表10-2）。
表10-2 面部切削痂时间与出血的估计
（2）供皮区出血量的估计。供皮区出血量因部位不同而异，术中头皮出血量＞躯干出血＞四肢出血，具体见表10-3。头皮用止血带后出血量可减少近1/2，头皮在多次取皮时较首次取皮时出血多（表10-4）。
表10-3 不同部位供皮区出血量（ml/1cm）
表10-4 头皮用止血带与不用止血带及首次取头皮与多次取头皮出血量的比较（ml/m2）
人体头皮是全身最厚的皮肤（平均约2.96mm），且毛发和附件多。因此，头皮是人体天然皮库，可多次供刃厚皮（成人6～10次）。但应防止取皮过厚形成斑秃，特别是小儿头皮薄，易形成斑秃，临床常有发生。为了减少术中头皮渗血，可在头部上止血带。采用气囊止血或橡皮管止血带均可，但应注意在止血带下垫纱布。用橡皮管止血时，应在侧面打结，切勿在额部打结，以免压伤额部皮肤。止血带上好后，可在头皮下注入适量的生理盐水或局麻药物，使头皮鼓起后再取皮片。术中采用1/20000肾上腺素溶液止血，效果良好。
4.术中注意事项
（1）彻底清创和止血，尤其采用大张皮片移植时，皮片下应无积血。
（2）上下肢手术时，宜尽量用气囊止血带，以免压伤神经。术后肢体部位包扎压力适当，不宜过紧，以免发生术后筋膜间隙综合征。趾、指端应外露，以利观察血循环和感觉变化。
筋膜间隙综合征的预防：皮片移植术后常要加压包扎，增加皮片与创基的接触，减少皮片下渗液与积血的存留，但不可包扎过紧，压力过大，否则影响皮片生长以及引起肢体静脉回流障碍，导致筋膜间隙综合征，引起组织和肢体坏死，甚至截肢。皮片生长的最佳压力是30～40mmHg，肢体术后包扎敷料的厚度宜2cm以上，从肢体远端开始，逐渐向近心端，避免从近心端开始加压包扎引起远侧端出血加剧。包扎后的敷料应能感觉到弹性（即手指压上去有回弹），术后密切观察肢端血液循环状况。若患者出现进行性的跳痛或胀感加剧，应及时打开敷料，松解压力。
（3）关节部位移植皮片后宜用石膏固定。采用石膏固定下肢关节时，应密切注意保护腓总神经，防止术后因石膏托或体位不当引起腓总神经损伤，产生马蹄足现象，术后应注意观察足趾是否背屈无恙。
（4）不便包扎部位，小范围者可采用打包固定。
5.防止术后移植皮片回缩和挛缩 皮片从供皮部位取下时有一定回缩，是因为真皮中弹力纤维收缩所致。中厚皮片、全厚皮片含弹力纤维多一些，回缩也多一些，在大片移植时，使其缝合时略有张力，恢复到取皮时的大小即可。皮片存活后的挛缩与皮片厚度有关。皮片薄、挛缩大，皮片厚、挛缩小，刃厚皮片挛缩30%～70%，平均50%左右；薄中厚皮片术后挛缩10%～30%；厚中厚皮片术后挛缩10%～20%；全厚皮片术后挛缩0～10%。在关节部位宜选用中厚皮片移植，面、颈、手掌宜用全厚皮片移植。此外，术后应加强功能练习，对抗挛缩。关节特别是指关节宜术后早期活动，适当理疗、体疗。儿童由于身体发育，宜长期加强功能练习，促使伤区周围健康皮肤代偿性增大，防止关节畸形的发生。大片肉芽创面宜早期及时植皮，防止肉芽过度生长，对减轻皮片移植后的挛缩非常有帮助。