八、消化道烧伤
1.消化道烧伤的临床表现 吞服化学腐蚀剂后，烧伤的部位常不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的烧伤。强碱产生较严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死。
误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛和吞咽困难，随即有反射性呕吐，吐出物常带血性。若烧伤涉及会厌、喉部及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下。因不能进食，后期出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。小儿生长发育受到影响。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔，晚期作食管线造影能明确狭窄的部位和程度。
口服硝酸可造成口腔、咽喉、食管、胃黏膜水肿坏死，甚至溃疡穿孔。同时，硝酸在消化道内分解后释放出NO2，吸收入血能产生高铁血红蛋白，出现明显发绀。口服高浓度硫酸可造成体内酸性Hb积聚，引起代谢性酸中毒，严重者可致呼吸循环衰竭而死亡。
强碱误服常致消化道的严重损伤，可即刻导致溃疡、穿孔及大出血，甚至死亡。愈合后食管狭窄率很高。
根据烧伤的病理程度，食管烧伤一般可分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度烧伤：①Ⅰ度，食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期以后7～8天而痊愈，不遗留瘢痕。②Ⅱ度，烧伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3～6周后发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。③Ⅲ度，食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。
直结肠化学烧伤多数是因工作不慎，误灌入化学药物所致。化学药物灌入肠腔后可迅速形成药物膜，而后肠黏膜出现水肿、出血、坏死，大量的肠黏膜脱落。临床表现为剧烈腹痛，里急后重，初为红色或黑色水样便，后为脓血便，由于肠黏膜保护屏障被破坏，肠道细菌趁机而入，很快出现全身症状。
消化道烧伤患者均有烦躁、急腹症表现，大部分患者口周皮肤被烧伤呈黄褐色，多数患者表现为呼吸困难。
消化道烧伤的严重程度，取决于服入化学溶液的类型、浓度、剂量、消化道的解剖特点、伴随的呕吐情况以及溶液与组织接触的时间。化学溶液的浓度越高，化学溶液的剂量越大，烧伤程度越严重，死亡率越高。解放军159医院常明通过对16例上消化道化学烧伤病例分析，总结出所吞服的化学物质浓度与消化道损伤程度的关系：
（1）轻度损伤。吞服浓度10%以下的腐蚀剂在10ml之内。口腔、胸骨后自感轻微不适或疼痛，损伤黏膜浅层，不影响进食，无后遗症。
（2）中度损伤。吞服浓度11%～30%的腐蚀剂在11～30ml。胸骨后和上腹部剧痛，进食困难，后期出现狭窄畸形。
（3）重度损伤。吞服浓度30%以上的腐蚀剂在30ml以上。可发生上消化道穿透性损伤。
2.消化道烧伤的治疗
（1）急救处理原则。因误服酸引起的上消化道烧伤，出现喉头水肿和呼吸困难，可口服镁乳、氢氧化铝凝胶、蛋清、牛奶或豆浆等中和剂及黏膜保护剂，再服石蜡油促其排泄。忌用碳酸氢钠中和剂口服，以免胃胀气、穿孔。禁用胃管洗胃或催吐药。
吞服强碱后应给牛奶、鸡蛋清水等稀释强碱，并服食用醋或5%醋酸以中和强碱。也要避免洗胃、催吐。(https://www.daowen.com)
在坏死黏膜脱落后，可口服止血药和抗生素（一般为液状），缓慢吞服，以利于和食道充分接触而预防出血和感染。同时口服泼尼松，以减少纤维化，预防消化道瘢痕狭窄。
严重消化道烧伤患者，进食困难，营养供给可从十二指肠造瘘管直接注入营养液，有利于食道功能的恢复，并增强患者的抗病能力。消化道烧伤一般不能进食，一定兼顾到全身支持疗法。
消化道烧伤的病理过程及处理与体表烧伤不同，故早期处理很重要，但晚期治疗也不可忽视。根据摄入腐蚀液的病史，结合症状体征及化验可迅速完成初步诊断，作出早期处理。在条件具备时应及早做内窥镜检查，以更准确地确定消化道烧伤的范围及严重程度。
（2）不同部位消化道烧伤的治疗原则。
1）食管烧伤。急诊处理程序如下：①简要采集病史，包括所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和剂量。②迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。尽快建立静脉通道。③尽早吞服植物油或蛋清水，以保护食管和胃黏膜。无条件时甚至吞服生理盐水或清水稀释。对以往用弱酸溶液中和碱性物、碱性溶液中和酸性物的方法，现有争议。有认为此法不仅无益，而且有害，因化学反应产生的热可造成再度损伤。④积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。⑤防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应、预防感染、纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。
扩张疗法：宜在伤后2～3周食管急性炎症、水肿开始消退后进行。对轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张术；对长管状狭窄宜采用吞线经胃造口拉出，系紧扩张子顺向或逆向作扩张术。有的采用塑料细条作扩张术。食管扩张应定期重复进行。
手术疗法：对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管。将狭窄段食管旷置或切除。胃或肠段上提途径可经胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下，根据病人一般情况而定。
2）胃烧伤。早在19世纪，对胃烧伤病理解剖学和发病机理进行的实验研究，证实化学性腐蚀性物质对胃黏膜的损害取决于化学物质的种类、致伤条件、胃的状态和其他一系列因素。引起胃烧伤的毒性物质中，无机酸和苛性碱最为重要，根据前苏联一项法医学鉴定报道，引起胃烧伤的原因中无机酸占27.5%，碱占7%，砷占20%，汞占25%，其他无机毒性物质占20.5%。酸、碱烧伤约使5%患者发生胃狭窄。对胃襞腐蚀作用最强的是硝酸、硫酸，而作用相对较弱的是盐酸。浓缩酸的致伤作用已阐明，在于促使游离氢离子夺取组织液，与碱结合促使蛋白质凝固，导致胃襞发生凝固性坏死。
胃烧伤的类型和范围有很大差异，取决于损害的局限和扩散程度。幽门管受损时，胃呈高度扩张，食管与胃复合损害时，胃缩小并向上收缩至左肋缘下；全胃损害时胃明显缩小。Qrator将胃的瘢痕损害分为4型：Ⅰ型，幽门部狭窄；Ⅱ型，漏斗型胃狭窄；Ⅲ型，幽门和贲门复合狭窄；Ⅳ型，全胃损害。胃烧伤后病理形态改变有很大差异：从黏膜层轻度卡他性炎症伴细小的出血、糜烂直至胃壁全层坏死。在烧伤后10～20天，可见胃壁有充血、水肿、白细胞和淋巴细胞浸润的急性炎症反应，坏死组织已剥脱，新生肉芽组织填充黏膜缺损。烧伤后20～30天黏膜层出现腺体和乳头状增生，个别部位有囊肿形成。烧伤后1～2个月，胃内有明显炎症和变性改变、囊肿、基质硬化、黏膜下瘢痕化等。2个月后胃壁被新生黏膜覆盖，炎症过程消退。有不少学者研究胃烧伤后胃液分泌功能，发现分泌功能明显失调，胃液中游离盐酸常缺乏，甚至做组织胺试验也无盐酸分泌。
急性胃烧伤的诊断在长期内仅能依靠推测。诊断中应注意饮入毒性物质的数量、上腹部剧痛和肌紧张，但上述症状只有相对意义。X线检查食管和胃对诊断有重要帮助，且能查明一些细小改变。但有时X线检查也会误诊，例如胃烧伤时常可见充盈缺损，曾被误诊为胃新生物。急救时主要采用胃灌洗，此法至今仍然是预防胃出现严重破坏性改变的主要措施，应反复灌洗到灌洗液中无食物残渣和毒性物质气味时为止。有人建议腐蚀性物质胃烧伤的系统治疗时给予禁食、禁饮水，但可给植物油（可多达200g/24h），这些措施一直进行到患者口腔及咽部黏膜恢复正常形态和体温下降到正常为止。胃化学性烧伤后手术方法的选择取决于胃外科的发展水平。Magltom根据文献资料和自身实践提出胃烧伤治疗方案：孤立性幽门瘢痕性狭窄并有梗阻症状，宜选择胃、空肠吻合术；合并轻度食管狭窄时，应行食管探条扩张术；食管和幽门复合重度损害，宜选择胃、空肠吻合附加胃造口术；幽门局限瘢痕损害可选择幽门成形术；有广泛瘢痕和溃疡形成时可作胃切除。关于外科治疗手术时机问题，Hetpo B认为手术不应早于30天，也不应晚于60天，仅在出现某些并发症时才有必要早期手术。烧伤发生胃穿孔主要见于法医和病理解剖报道，病人常在穿孔后最初几小时，即经过3～9小时死亡。但亦有较晚发生穿孔者，如有一例伤后第三天幽门部后襞穿孔。无机酸烧伤引起胃穿孔较碱烧伤更为多见。胃十二指肠烧伤穿孔的诊断，依据临床表现，可疑时采用X线检查，确定膈下有无气囊。发生微穿孔时，胃壁可能无明显破坏，但病人有化脓性腹膜炎表现。20世纪后半期，胃烧伤治疗有很大进展，特别是死亡率大为降低。20世纪70和80年代胃烧伤文献极多，讨论应以胃切除或胃肠吻合作为主要治疗方法。一些学者认为在烧伤后3个月内，胃瘢痕性狭窄宜选择胃空肠吻合术；而另一些学者则主张选择胃切除术；还有人认为食道探条扩张术是治疗食管瘢痕性狭窄的主要方法。
如确诊为化学烧伤并且伤后时间不超过30分钟，可采取手术方法：切开胃体，暴露胃腔，反复冲洗。切开胃体之前，应妥善隔离腹腔，避免其他脏器遭受化学溶液的污染，减少术后并发症。洗净胃腔后，必须行胃造瘘，造瘘管口径不小于1.5cm，这样有利于残留毒物的排除及并发症的治疗和处理。术中同时在十二指肠造瘘，有利于术后长期支持疗法和相应的治疗。
手术洗胃注意事项：酸、碱烧伤，不宜用对抗性溶液洗胃，否则可加重烧伤程度。胃腔在确认洗净后除涂抹消毒石蜡以保护胃黏膜外，对于胃体肌层在1cm×1cm以上的烧伤坏死创面或出血灶，术中必须进行修补和彻底止血。
对于胃、食管狭窄，有学者认为最适宜和最符合生理的手术方法是胃切除后恢复十二指肠与食管的连续性，并保留贲门及其闭锁功能。对单纯性幽门狭窄宜多采用短路吻合术。胃、食管复合性烧伤时，如果胃有炎症宜选择结肠后胃、空肠吻合术，而当炎症消退时宜选用胃切除术，病人严重衰竭时手术宜分两期进行。烧伤后，若瘢痕狭窄坚固，行食管探条扩张术10～12个月无效，则为施行食管成形术的适应证。术后并发症有：呼吸道梗阻、消化道出血、腹膜炎、低蛋白血症。
3）直、结肠烧伤。因直、结肠化学烧伤后不便于肉眼观察，烧伤程度不好估计，这给治疗带来一定困难，治疗病程长，恢复慢。当发现误灌入化学药物后，应立即用生理盐水冲洗肠腔，直至洗净为止。一般不使用中和剂。也可迅速灌入牛奶、甘油、糊状鞣酸蛋白等肠黏膜保护剂。注意全身支持疗法，如禁食、补液、维持酸碱平衡等，在抗感染方面，可选用甲硝唑。