五、手 烧伤
手是身体外露部分，在工作、生活、自然灾害中烧伤机会较多。大面积烧伤伤员，手部损伤几乎不可避免。手部组织结构精细复杂，感觉灵敏，运动灵活，有高度感知和做出各种精巧微妙动作的能力。因此，治疗手部烧伤的目的，不应该仅限于使创面愈合，而且要求最大限度恢复其感觉、运动功能和外观。
手烧伤的严重性与烧伤面积大小、受伤部位，尤其是烧伤深度有直接关系。手掌、手背和手指的皮肤深层组织，解剖结构各有其特点，在维持手的外形及运动功能均有其重要性，如果皮肤烧伤处理不当，可造成全手及深部组织结构变化而致功能障碍。在手部烧伤深度的四度五分法中，Ⅰ度烧伤即皮肤表皮烧伤，Ⅱ度烧伤系真皮浅层烧伤，深Ⅱ度烧伤为真皮深层烧伤，Ⅲ度烧伤是皮肤全层的烧伤，而Ⅳ度烧伤则是包括皮下肌腱、神经、血管、骨等组织损伤的烧伤。手部Ⅰ度烧伤的处理较简单，本章不予介绍。
（一）手部烧伤的处理
1.手部浅Ⅱ度烧伤的处理 手部浅Ⅱ度烧伤，尤其是有表皮剥脱者，宜采用包扎疗法，可减轻疼痛，防止进一步损伤，有利愈合，病人舒适，便于护理。包扎前先用生理盐水冲洗创面，去除异物及剥脱的表皮，大水疱宜剪破引流，再用无刺激无损伤的消毒液如洗必泰、碘伏等清洁创面，用凡士林油纱布或其他生物性或合成敷料覆盖创面，其上再覆盖多层吸水纱布，手掌中握一纱布绷带卷或团状消毒纱布，指缝间以纱布隔开，手腕背伸位，外加棉垫再用绷带均匀包扎。压力不宜太大，以免因手部肿胀引起疼痛加重，甚至造成手内在肌缺血等严重后果。包扎敷料如果渗透，应及时更换，一般来说，3～4天换药1次。创面如无明显渗湿感染征象，亦可在1周以后更换敷料。去掉外敷料后如内层纱布和创面粘贴紧密，无积脓现象，可不必揭去，等待2周左右上皮愈合后可自行脱落；如有分泌物及积脓，可剪去敷贴不紧的内层敷料，清洁创面后外用有效抗菌药物重新包扎，一般经数次换药即可愈合。手部由于血液循环丰富，且手部位置低于心脏，浅Ⅱ度烧伤容易起水疱，大多数水疱可在伤后一周内作低位剪破，保留疱皮，早期疱皮有较好的抗渗、屏障等作用，被认为是最好的生物敷料。
2.手部深Ⅱ度烧伤的处理 手部深Ⅱ度烧伤处理应视其烧伤严重程度及皮源多少而定，如果烧伤严重程度较重或皮源较丰富，原则上宜早期行削痂或浅切痂自体皮移植，手术治疗前可用碘伏、洗必泰等作临时性包扎处理，既便于护理，也可防止形成干痂后增加切削痂手术时的难度。
大面积烧伤病情较严重时合并有手烧伤时，可采用暴露疗法，由于空气干燥作用可减轻创面感染，推迟坏死组织脱落，以便集中力量处理主要创面挽救生命。暴露的深Ⅱ度创面会因干燥脱水而加深表层组织坏死，形成一层干壳样痂皮。如创面不太深又无严重感染，3～4周后痂下上皮愈合，干痂脱落，可节省敷料及简化工作。暴露的创面可随时检视，外涂各种中西药物，减轻感染，以利创面愈合。深Ⅱ度烧伤创面痂皮暴露后如等其自然分离脱落，需数周之久，此时手部因长期炎症水肿及缺少活动，往往遗留瘢痕挛缩、畸形及功能障碍，甚至伸肌腱坏死及指间关节感染开放，造成不可弥补的损失，故现在均主张早期手术切削痂植皮，积极消灭创面，以获得较好功能。
深Ⅱ度烧伤创面坏死组织脱落，真皮裸露时，可在创面上只贴单层油性敷料或用含抗菌药物溶液的单层纱布覆盖，以利于控制感染，并避免完全暴露后无角质层保护的上皮细胞干燥坏死，使创面加深。
手背深Ⅱ度烧伤虽然也可通过非手术疗法换药愈合，但近年来通过大宗病例观察，国内外学者多主张手背及指背深Ⅱ度创面宜早期行自体皮移植术，以减轻自行愈合后发生瘢痕增生及挛缩，特别是有色人种的青少年。但是手部深Ⅱ度烧伤是否应行手术疗法，重要的是应根据具体创面及病人情况掌握适应证。手背深Ⅱ度或较浅的Ⅲ度烧伤以及深Ⅱ度、Ⅲ度混合度烧伤，可在当天或数天内进行削痂植皮。手术前最好将创面包扎，避免干燥结痂，因为柔软的皮肤坏死组织手术时较易掌握削痂深度。麻醉后先用20%肥皂水或碘伏、洗必泰等消毒液擦洗创面，再用清水洗净。用碘酒、酒精消毒后在止血带控制下，用滚轴式取皮刀水平削除皮肤坏死组织，直至基底呈现有光泽、无栓塞血管的健康真皮或皮下组织为止，力争一次削除到足够深度，因为重复削时不容易掌握好厚度。在手背掌指关节及指间关节处要小心勿损伤伸肌腱。大小鱼际及手指侧方也可削痂。手背手掌皮肤交界处削痂后不植皮常可自愈。手掌及指掌侧一般很少需要削痂。坏死组织不易削净的部位可用剪刀或刀片帮助去除坏死组织，然后清洗创面，松一次止血带，结扎或用双极电凝器电灼大的出血点，弥漫性渗血可用热盐水纱布贴敷止血，或再次上止血带后将所取的大张自体断层皮片覆盖创面，缝合固定皮片边缘，再用大网眼纱布或油纱布，盐水纱布外加棉垫将伤手固定在功能位，均匀加压包扎，然后抬高患肢再松止血带。
削痂疗法手术时间短，出血少，真皮深层组织保留较多，用断层皮片移植后皮片挛缩轻，外观丰满，功能恢复较好。缺点是移植皮片存活后颜色较深。深Ⅱ度削痂植皮后，由于断层本身的上皮足突及皮片下残留真皮中附属器增生角化，可形成多数角化囊肿，一般可自行吸收消失。指蹼处削痂用一般滚轴刀难以施展，可用止血钳钳夹保险刀片，或用专用窄滚轴刀进行手术。削痂创面应该用鼓式取皮机取厚断层皮片移植，如创面削痂后难以彻底止血，或者难以确认坏死组织是否一次已清除干净，可采取延期植皮的方法：即将削痂创面先用含抗菌药物的湿纱布包扎2～3天后，再打开敷料进行植皮，此时如有坏死组织存留，尚可再次清除以保证植皮成活。此法可简化手术操作，提高植皮存活率，缺点是需增加一次麻醉及手术。(https://www.daowen.com)
3.手部Ⅲ度及Ⅳ度烧伤的处理 烧伤早期治疗的宗旨不仅在于挽救生命，而且要尽可能预防烧伤后畸形，恢复功能和外形，而其中主要是劳动能力的恢复。根据手的解剖、功能、伤情和治疗特点，有人将其分为4区：①手背区，包括手背及第一指节的近侧3/4，为手部深烧伤中最常见的部位，往往仅毁及皮肤而少伤及伸肌腱。修复重点是及早切痂植皮，同时进行虎口指蹼的重建。②指背区，因皮肤薄，皮下组织少，深度烧伤后若见到皮下静脉网的栓塞，则表明伸肌腱中央束、骨关节可能严重毁坏。其治疗方法直接影响手指保留的长度和功能恢复，为治疗的难点和关键。③鱼际肌及腕区，包括大、小鱼际及腕掌面，有时涉及鱼际肌浅层的烧毁，易致掌挛缩和拇指近侧挛缩。此区深度烧伤的治疗，除腕部电烧伤外，一般不用皮瓣修复。④掌指区，Ⅲ度烧伤较少，偶见者亦仅毁及皮肤，易遗留手指屈曲挛缩。以上4区的烧伤常合并存在。就伤情而言，烧伤的深度，是否毁及肌腱、骨关节，以及是否为环状深烧伤，与功能恢复关系密切。
（二）治疗方法
1.手、指部环状焦痂切开减压 腕部、手背—大、小鱼际环状焦痂、手指环状Ⅲ度烧伤以及指背Ⅲ度加手指掌面深Ⅱ度，均需急诊减压。方法为沿大、小鱼际侧缘切开，延伸到腕部桡、尺侧缘，必要时超过焦痂近端正常皮肤。另在第一背侧骨间肌浅面纵行切开，使之充分减压。手指作两侧缘切开，达手指全长，并在指尖连接起来。切至皮下层时，加钝性分离。大裂口盖油纱布，用拧紧的纱布条以粗丝线缝扎于创缘固定，创周涂磺胺嘧啶银—洗必泰糊剂。如出血多，应注意补充失血，预防休克。实施手指减压时应毫不犹豫，以减少截指率和防止手内肌挛缩。手指含骨、肌腱、韧带、筋膜的成分多，疏松组织少，其血管解剖具有易受环状焦痂压迫的特点。①手指的静脉回流依靠指背皮下浅静脉和很少的深静脉，环状深烧伤后，静脉常被破坏或被水肿压迫，明显地减少了手指的静脉回流，导致水肿加剧，增加组织内压力。②手指有两条指固有动脉，越往远端越容易被组织内压力增加所阻断。③指固有动脉在走向远侧指间关节行程中，一直被皮肤—指骨韧带所围绕，加上环状焦痂，使动脉易被水肿的韧带压迫。另外，手指深烧伤时，指尖指甲往往波及，已不可能借其连续观察血循环变化；加上病人常伴有其他部位烧伤，使之分辨不清手指的肿胀与麻木感，因而更需要医师积极的临床观察作出判断，要在伤后24小时内，即不可恢复性的缺血性改变之前减压。当手部深烧伤创面表皮仍存在或因油纱布包扎，焦痂仍湿润未干，环状焦痂的压迫尚未显现出来，即使伤后2～4天，仍可施行减压。一旦焦痂逐渐干燥，指背皮下静脉栓塞可见，手指被环状焦痂缩窄，逐步呈现指节干性坏死，造成截指结局。至于手部未减压者，造成大、小鱼际肌群和第一背侧骨间肌的部分坏死，其他骨间肌和蚓状肌缺血后的纤维化，结局是手的残缺僵硬畸形，严重的功能丧失。因此，手部环状深烧伤的减张必须认真施行。
2.手深度烧伤的切痂适应证及方法 ①中、小面积烧伤可作急诊切痂，其余多在伤后1周内施行。②1周以后如焦痂有溶解感染，术前应连日浸洗，控制感染后作创面切除植皮。切痂方法：大、小鱼际侧缘作锯齿状切口，手指在赤白肉际切口。自深筋膜浅面切痂，保护皮下大静脉及尺、桡神经手背皮支。切除失活的鱼际肌肉，多处切断或切除掌腱膜纤维，将脂肪颗粒修剪平整。慎勿伤及正中神经运动支。切痂范围：手背区、指背区和鱼际—腕区明确的Ⅲ度烧伤，应一次切痂植皮。全手Ⅲ度烧伤可作全手切痂。若掌指区以深Ⅱ度为主，未能明确为Ⅲ度者，暂不切除，继续观察。毁及伸肌腱、骨关节的指背区烧伤，不作早期切痂，保持干燥，留待3周以后处理。
3.皮片移植 用取皮机或徒手取皮刀切取大张中厚皮片移植。皮片在手背横行排列，首先满足大鱼际、拇指、虎口、指蹼及掌指关节背侧的需要，其次以较小块皮片覆盖指背和腕部。这样剪裁方便又有效地利用皮片。自体供皮较困难者，可徒手切取头皮、肢体健康皮肤或Ⅱ度烧伤愈合区皮肤。手背切痂而掌面皮肤完好时，可沿大鱼际纹切开虎口至掌面，将虎口皮肤剥离，推向拇指基部，加大虎口，位于第一背侧骨间肌浅面至大鱼际纹的创面植皮。在指蹼内尚有少许完好的皮肤时，可在指蹼相对面的一个手指侧面作成局部皮瓣转向背侧，并加深指蹼，剩余创面中厚植皮。这种利用局部皮瓣与植皮共同重建虎口指蹼的方法，效果可靠，比纵行切开指蹼插入舌状皮片的方法好。有时指蹼烧伤轻，则可在离指蹼缘2cm以上的手背植皮，不处理指蹼虎口，也不会造成挛缩。手背手掌全部切痂者，将覆盖在掌、背面整张皮片（连续鼓式取皮10～26cm）在虎口及大鱼际接拢成Z形，指蹼亦Z形缝合重建。对于严重烧伤患者，在病情许可的情况下亦可行急诊切痂延期植皮。赵耀华（2003）报告一组严重烧伤行手部急诊切痂延期植皮病例收到良好效果。其方法为：当手部Ⅲ度烧伤有切开减张指征时，臂丛麻醉（小儿用氯胺酮）于伤后8小时内在气囊止血带下行手背、指背浅层切痂，尽量保留浅静脉。切痂范围远端达各末端指节甲根近侧0.5～1cm，近端在腕横纹近侧3～10cm，手背侧方切至大小鱼际侧缘，各手指切至手指侧方中线，切缘呈锯齿状或波浪状。沿指蹼指侧缘在指根部切开向手背提升指蹼。止血带下应用“驱赶法”仔细辨认并结扎断端血管，或使用电凝器止血。3%双氧水、生理盐水冲洗，将生物敷料或凡士林油纱覆盖切痂创面，适压包扎，松止血带，抬高患肢，结束手术。手术时间控制在1～1.5小时内。伤后3～5天进行大张自体皮更植。更植自体皮前确认受皮基底，必要时再次扩创，对于鱼际—腕区深或混合度烧伤给予削痂植皮。植皮的重点区域是手背区即手背及近节指背3/4（包括指蹼间），术后4～5天首次启视植皮区，并开始应用1‰新洁尔灭或0.5‰洗必泰溶液进行手部水浴，嘱患手水中主动锻炼，1次/2～3日，每次20～30分钟，创面一旦愈合，可外用抗瘢药膏如康瑞宝、复春散2号，并口服肤康片等。各指蹼间隔以条形瘢痕贴，戴弹力手套并用弹力条布在手套外分指蹼加压。白天加强各指关节、指蹼主被动功能锻炼，晚间应用手部支具或可塑性夹板对抗瘢痕挛缩，嘱定期随访，坚持半年至1年。笔者认为，手部解剖精细，含骨、肌腱、韧带、血管、神经成分多，疏松组织少，其血管神经易受皮肤—指骨韧带包绕压迫，伴随烧伤渗出，大量补液，手部水肿发展快，肿胀余地小，当组织内压力增加到一定程度，即压迫小血管尤其是浅静脉导致血流缓慢、淤滞，组织细胞缺氧甚至栓塞坏死。含蛋白的渗出液又是良好的细菌培养基，难免产生炎症反应和继发性感染等系列恶性病理循环。因此，在伤后8小时内渗出高峰之前，切除手背、指背焦痂，可减轻皮下组织压力，比早期单纯切开减压，可能更有利于手末梢指节的血液循环。去除感染源和较充足的血运对提高植皮成活率是有利的，而植皮成活率的提高必然使愈合天数减少。
由于休克期局麻下短时间内行手部急诊切痂在止血带下进行，且水肿期切痂层次较清，出血少。失血减少的原因可能与早期血管活性物质（血管加压素、TBXB2）等释放，导致血管收缩有关。切痂创面应用“驱赶法”结扎较大血管，并及时应用生物敷料覆盖加压包扎后再松止血带，减少了创面广泛渗血、出血，对全身血流动力学影响不大。二次手术时再次观察创面基底，受床不佳时再简单扩创，移植大张自体皮，可减少皮下淤血，保证植皮效果，降低了植皮失败率。而传统治疗方法由于切痂与植皮一次完成，术中必须止血彻底，难免在结扎一根血管时其他血管广泛渗血、出血，往往需要大量输血，而大量输血会引起机体体液和细胞免疫功能抑制从而增加感染的机会。由于改进了取皮方法，明确了手部植皮的重点区域，较恰当地处理了指蹼区，加强了术后抗瘢措施力度，使改进后的手术方法较传统治疗方法假蹼发生降低。创面早期愈合，使患者更早进入康复锻炼期，减少了指畸形和后期整形工作量，而且手部功能及外观均有较大提高。虽然急诊切痂延期植皮增加了手术次数，但由于减少了输血量，缩短了疗程，使得总治疗费用并没有明显增加。近期随访结果和远期效果可能俱优。因此，严重烧伤行手部急诊切痂延期植皮为治疗手部深度烧伤较好的方法之一。
4.指背区烧伤骨关节的处理 手背等创面基本完成覆盖后，专门处理指骨烧伤。用小咬骨钳咬除裸露的指骨皮质，锉平骨髓创面，以消毒的可塑性夹板固定手指于伸直位，跨闭锁的指间关节间隙，连同两旁的软组织创面，一次植薄皮片。要先用温盐水纱布压迫，再改用皮片压于骨髓创面数分钟，揭去皮片，清除小血块，再压迫，这样反复2～3次，骨髓创面才能彻底止血。清除附着于肉面的小血块，要剪小孔引流而裂孔不张开，皮片密植于骨髓创面，不留空隙。盖网眼纱布，滴以抗生素液，包扎。
5.截指 指尖烧毁的修复，可截除0.3～0.5cm的指骨，修齐甲床边缘，游离指腹软组织向上包裹，与指甲或甲床边缘缝合。愈合后指端略短而钝圆，无疼痛，能经受各种操作的摩擦。把指端修复与骨髓创面植皮结合应用，可有效地保存手指长度。有时指端烧毁严重，但早期做了减压，指掌面焦痂下即可保存一段的软组织创面，将此软组织覆盖截指骨端，植皮，并与骨髓创面植皮结合应用，可最大限度地保存手指长度。不应简单地截短手指，去满足手指掌侧皮肤翻转到背侧直接缝合，牺牲手指长度，损及功能。
6.术后处理 切痂植皮者，手部包扎于功能位，夹板固定。5～6天检查皮片存活情况，每天在0.05%新洁尔灭温水液中主动练习手指屈伸功能15～20分钟，10天后辅以体疗器械，增加主动锻炼强度，并自理饮食。术后2～3周手部功能可基本恢复，继续戴弹力手套6个月以上。作骨髓创面植皮者，术后手背朝下，以利指间关节腔的引流。3～4天检查，可塑性夹板不解开，仅更换指部敷料，滴抗生素液。皮片生长牢固后，改用铝夹板固定各个手指，微屈，渐弯曲至40°～60°，接近功能位2个月以上，达到指间关节强直。这期间应注意掌指关节屈伸、拇指外展、对掌等功能锻炼。