六、会阴部烧伤

会阴部位比较隐蔽。婴幼儿臀部和会阴部常暴露在外，烧伤机会较成人多。会阴烧伤也常常是全身严重大面积烧伤的组成部分。第三军医大学分析的一组1505例烧伤中，会阴烧伤298例，占20%。另据一组2010例烧伤统计，会阴烧伤312例，占15%，其中Ⅲ度烧伤仅25例，占0.8%。会阴部外形弯曲起伏，深度烧伤很容易遗留瘢痕挛缩、粘连、畸形，更由于涉及外生殖器和大小便功能恢复，患者和亲属很自然地存在隐忧和关切，常带来一定程度的心理精神问题。如何解决这些问题，是会阴部烧伤治疗的重点。

1.会阴烧伤创面易被大小便污染　大面积烧伤病人最好采用翻身床。采用普通床时，可将褥垫分成上下两段铺，使会阴露出，便于大小便。大便时可用弯盆紧贴肛门后。男性小便时一般用尿壶（如果尿壶太宽，双腿不易分开时，可用广口瓶），若神志不清或小儿伤员，可套上连接消毒橡皮管的小便套或阴茎套，将尿液引至床旁的容器内。阴茎套不可过紧，每日更换。阴茎烧伤者亦可用油纸或塑料布卷成管状套在阴茎上接尿。女性伤员小便时可抬高床头，避免尿液流向背部，会阴前后皆置油纸，以免尿液溅流。接触会阴创面的容器皆应消毒。大便以后会阴应用消毒液清洗，大小便污染的敷料要及时更换。

2.会阴烧伤创面易感染　会阴皮肤皱褶多，毛发、皮下脂肪、汗腺丰富，利于细菌寄宿繁殖，加之会阴烧伤创面易被大小便污染，因而会阴烧伤易感染。其感染菌种一般与粪、尿细菌一致。必要时定期做创面细菌培养及尿培养，进行菌种监测，尤其是铜绿假单胞菌的监测。选用敏感有效抗生素预防控制感染。

3.会阴烧伤一般采用暴露疗法　会阴包扎不方便，且包扎后易使创面潮湿软化，大小便污染敷料，增加创面感染的机会，故一般采用暴露疗法。双下肢应分开成45°～60°，臀部略垫高，使会阴充分暴露，创面外涂磺胺嘧啶银等制剂。注意清洁干燥，每日用消毒液（0.1%苯扎溴铵或0.5‰洗必泰）冲洗2～3次（特别是大便后），冲洗后用吸水纱布或干棉球拭干。需留置尿管者留置尿管。留置尿管时有包茎者可作包皮背侧切开以显露尿道外口，必要时在龟头上缝针，结扎固定导尿管。所用便器及导尿管均需消毒处理。局部潮湿、感染较重而全身烧伤面积不大的伤员，可行浸泡治疗，同时清除坏死组织。浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，大多伤后2周内自愈，小片深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面可任其自愈。

4.会阴深度烧伤多采用蚕食脱痂疗法　由于会阴凸凹不平，烧伤深度多不均匀，切痂平面不易清楚，手术出血较多，皮片不易固定，存活率较低等原因，故会阴深度烧伤一般不早期切痂植皮，而多采用蚕食脱痂疗法。会阴皮肤较厚，毛囊汗腺丰富，加之深度烧伤较少，故大多能自行愈合。若脱痂后为肉芽创面，则可行游离植皮。植皮时要分区分部位。术中将肉芽切削至筋膜平面，切削痂时为减少手术出血量可用激光刀、电刀，反复冲洗创面，妥善止血，抗生素溶液湿敷，使感染创面达到适于植皮的相对清洁创面，植皮宜用中厚网状皮，四周缝合固定。此外植皮后4～5天可予暴露或半暴露，及时清除皮片间分泌物，大便后应予清洗，但操作宜轻柔，不可移动皮片（特别是术后2～3天内更应注意）；皮片间积液或已成脓痂者，可予抗生素湿敷，并注意制动，小儿可用人字形夹板固定。

5.局限于会阴且明确的Ⅲ度烧伤及毁损性烧伤　可早期切痂，选择邻近皮瓣转移修复或中厚游离植皮，可避免严重感染，减少愈合后瘢痕。

（1）阴茎。包皮过长可保护龟头免于烧伤或仅烧伤龟头外露部分。过长的包皮Ⅲ度烧伤干痂脱落后，将残留内板翻向近端使创面愈合。阴茎远侧1/2的Ⅲ度烧伤，可将包皮内板外翻，直接缝合创面。阴茎干全部烧伤者，可切除烧伤创面至筋膜，使白膜外充分松懈而不伤海绵体，作整块植皮。皮片的接拢线在阴茎背侧呈锯齿状。龟头前端尿道外口周围Ⅲ度烧伤创面可行早期创面浅切痂或后期形成肉芽创面，用3块皮片从左、右、腹侧围植于尿道外口，不留空隙也不必缝合。术后采用半暴露。留置导管悬挂于前方正中央，避免摩擦、挤压皮片，皮片大多成活良好，足以防止尿道口狭窄。(https://www.daowen.com)

（2）阴囊。阴囊皮肤皱缩，伸缩性大。烧伤后常脱落一层干痂，由凹缩处的上皮扩大生长而自愈。小的Ⅲ度烧伤创面或肉芽创面可切除、直接缝合；较大者或全阴囊Ⅲ度烧伤者可行切痂术，小筛孔超量大片皮移植。由于它有多层筋膜和经常性的睾丸重力作用，可抗皮片挛缩，能够使皮肤恢复柔软松动。裸露的睾丸鞘膜能参加阴囊皮肤的上皮化。若睾丸、附睾仅部分烧伤，可刮除或削除已被破坏的组织，在出血的新创面上植皮。即使睾丸大部分烧毁，亦应保留残余部分，以维持内分泌需要。如果睾丸表面紫蓝淤血，无创面，可先保留，不必深切。为了保护睾丸，局部未能有软组织包埋时，可转移邻位皮瓣覆盖阴囊。只要不是突发性猛烈烧伤、电烧伤，或患者处于神志不清状态，烧伤时提睾肌的强烈收缩，常把睾丸提升至皮下环外，此处脂肪垫较厚，可以保护睾丸免遭烧毁。

（3）大阴唇。Ⅲ度烧伤可予剥痂植皮，保留脂肪垫移植自体皮，效果多良好。在治疗过程中保持两腿分开，拨开大阴唇并放油纱布隔开左右侧，防止互相粘连。大阴唇深度烧伤总是伴有耻骨上、大腿内侧等处烧伤，做好这些中央区和周围区植皮，这对于保护女阴部同样重要，否则容易出现横拱瘢痕挛缩或会阴部粘连。另外，只有很特殊的原因才会出现罕有的阴道烧伤。阴道烧伤后换药时可用纱布卷成棒状，外包凡士林纱布或油纱填塞固定阴道，预防阴道愈合后瘢痕挛缩粘连、畸形，需要植皮时宜移植中厚皮。

（4）肛门区。用三大块植皮法，即在肛门两侧各移植（4～5）cm×（6～7）cm的皮片，肛门前面的会阴中部三角区移植一块皮片。皮片与肛管黏膜、肛门口皮肤移行区或肛门外残余皮肤缝接呈锯齿形，以防环状挛缩。烧伤毁及肛门外括约肌者，可予切除，并可将环状外括约肌完全切断一处，不会造成大便失禁。肛管烧伤甚为少见，Ⅲ度烧伤更为罕见，肛管烧伤也是一种皮肤烧伤。肛管是肛门至齿状线之间长约3cm的直肠移行部分，肛管表层上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，因此，从组织学上来说，肛管烧伤仍是一种皮肤烧伤。因为肛管皱褶多，加之肛门是大便的出口，常处于关闭状态，引流不畅，污染机会大，感染在所难免。所以换药时注意引流，每日换药一次或数次，想方设法减轻控制感染。长期不能愈合者应行手术植皮治疗，植皮时应植大块中厚皮。

（5）会阴周围区。包括耻骨上、下腹部，两侧腹股沟，两大腿内侧，臀部等周围区，连同会阴中央的泌尿生殖器同时有Ⅲ度烧伤者，除按前述方法作中央区植皮外，在两侧腹股沟经大腿内侧至臀下皱襞各移植宽6～7cm、长20cm以上的皮片，构成X状。另在耻骨上至两侧腹股沟移植大张皮片，臀部按供皮区条件移植筛状、小皮片或自体皮片、异体皮片间植。周围区与中央区同时植皮，术中翻身床上完成翻身，前、后一次施行。小儿则在清创后创面湿敷包扎，用蛙式石膏制动，然后石膏开窗，创面植皮。这样植皮完毕后再包扎固定，皮片不会移动，术后更换敷料也不至因小儿不合作而增加难度。

（6）手术前、后处理。做好手术前、后处理，对于保证手术的成功有重要意义。肛门区植皮者术前2天吃无渣流质饮食，术前晚及术日晨作清洁灌肠。术毕将留置导尿管固定缝合于龟头或阴唇口上。阴茎环形包扎，两下肢外展。成人可继续在翻身床上翻身，小儿按两人操作的蛙式石膏翻身法实施或用人字形夹板固定。肛门口植皮者可继续吃无渣流质饮食4～5天，并服鸦片酊类药物控制排便，加强静脉高营养，不必作结肠造口，静滴抗生素溶液。5～6天后检查，因会阴部血运丰富，皮片多数成活良好。

（7）预防畸形。会阴烧伤愈合过程中应注意臀沟两侧的粘连愈合，形成蹼状瘢痕，甚至假性肛门或阴道闭锁。伤后应分开双下肢，臀沟部应置引流物；深度烧伤者应尽快植皮，减少愈合后的瘢痕。创面愈合后要加强锻炼，应用肤康霜剂、康瑞宝软膏、弹力裤头等防治创面瘢痕增生。若创面愈合后形成蹼状瘢痕，可于伤后6～12个月整形治疗。