胸腹壁全层烧伤
（一）胸腹壁全层烧伤的常见原因及处理
1.烧伤常见原因 胸壁全层烧伤合并胸腔脏器损伤多见于高压电击伤、严重爆震伤、交通意外合并烧伤病人，可造成大出血、开放性血气胸、肋骨骨折、心肌损伤、肺萎缩等严重并发症，影响呼吸和循环功能，加重休克和烧伤病情，伤情复杂，变化迅速，创面修复困难，死亡率较高。由于严重烧伤后的剧烈全身反应以及局部焦痂的掩盖，闭合性损伤诊断易被遗漏。故接诊后除详细询问受伤史及细致的全身检查外，关键在于随时考虑复合伤的可能性，仔细观察，必要时作一些辅助检查，如X线、CT、B超、胸腔穿刺等以助诊断，特别是伤情与烧伤严重程度不相称，或治疗反应差者尤应提高警惕。
2.处理原则 胸壁烧伤的处理原则为：急诊手术，对症处理。
全麻下紧急手术，术中清除明显坏死组织，保留间生态，用生理盐水、双氧水反复冲洗胸腔。
（1）如合并肺萎陷，可采用气管内加压通气使其膨胀。
（2）为防止纵隔移位，可用甲硝唑纱布填塞胸腔。
（3）胸壁缺损口小，清创后可经拉拢缝合、游离植皮或局部皮瓣转移修补缺损。
（4）胸壁缺损较大，紧急一次手术无法封闭缺损，可暂时用大块凡士林纱布堵塞洞口。
（5）胸壁洞穿如合并开放性或张力性气胸者，由于纵隔移位与摆动，严重扰乱呼吸、循环功能，可出现突然憋气，呼吸困难，心率加快，必须立即封闭伤口及放置胸腔闭式引流管，水封瓶引流。如果引流区有烧伤创面，可在放置引流管后立即将创面坏死组织切除并植皮。单纯少量气胸而不影响呼吸功能者，一般不作处理，可等待空气自行吸收；如气体量大，可采取穿刺排气的方法以减轻气体对肺和纵隔的压迫，但应避免反复穿刺，以免造成胸腔感染。
（6）小量血胸无活动出血时可暂不穿刺，注意观察，等待自行吸收。
（7）对单纯大量胸腔内积血者，可行穿刺抽血。
（8）对大量活动性出血的血胸，穿刺引流往往不理想，应剖胸探查、止血，术后放置胸腔引流管，接水封瓶引流。
（9）单纯单根肋骨骨折，一般不作特殊处理，可对症镇痛、镇静或肋间神经封闭。
（10）对烧伤合并多根多处肋骨骨折、肺挫伤、外伤性窒息（爆震伤）等病人，因胸壁软化易引起浮动胸壁，出现反常呼吸，而使呼吸循环功能严重紊乱，更易发生肺水肿或肺不张，组织缺氧更加严重。必须采取紧急措施，除胸壁牵引外，应及早行气管插管或气管切开术，经常吸痰、气管内灌洗，以利引流，并应用呼吸机行加压辅助呼吸，以改善痰的引流和呼吸功能，预防肺水肿或肺不张的发生，增加血氧饱和度，减少肺部感染。
（11）肺水肿的防治。为预防肺水肿的发生，烧伤抗休克的补液量以能控制休克为度，切勿过量。可适当增加胶体量，以减少电解质和水分的补给。严重病例，如有条件可测量中心静脉压或/和肺动脉楔压、心输出量作为输液输血的参考。经常进行肺部听诊，如有肺部湿啰音，应及时进行相应处理。(https://www.daowen.com)
（12）对肺部手术、胸腔引流或开放性胸部损伤病人，应密切注意有无胸膜腔感染迹象，及早发现，尽快处理。
（13）对胸壁深度烧伤创面的处理，可采取尽早切痂手术，切痂后视创面周围条件选择自体皮、异体皮或局部皮瓣转移进行修复，后期形成肉芽组织者可择期行肉芽创面邮票状植皮术。
病例1：左胸壁等处10万V高压电击伤患者，总面积15%，左胸壁洞穿缺损6cm×10cm，部分坏死膈肌、肺组织外露，心脏搏动明显可见，气管、纵隔严重右移，左肺呼吸音消失伴呼吸困难。伤后12小时即行左胸壁扩创术。术中去除第9肋骨，开胸切除左肺下叶基底段，将第8肋与第10肋钢丝牵拉固定闭合开放气胸，背部双蒂皮瓣覆盖手术切口，周围切痂创面应用辐照猪皮覆盖，择期移植自体皮。
病例2：10万V高压电烧伤致广泛胸壁缺损、洞穿、胸壁开放的病人，采取分步手术，伤后3周开始在胸壁肉芽创面包括肺组织上游离植皮3次，最后消灭创面。
（二）腹壁全层烧伤累及腹腔脏器的处理
1.烧伤常见原因 腹部位于胸部与盆部之间，腹壁全层烧伤并累及腹腔脏器的致伤原因常见有高压电击伤和热挤压伤。在上述致伤因素作用下，如有下列情况者，应考虑腹部空腔脏器损伤穿孔：①腹壁全层Ⅲ度烧伤或伴有腹壁焦痂裂开穿孔者。②持续性腹痛呈进行性加重者。③肠管部分从腹壁焦痂裂孔中膨出外露或有较多腹水渗漏者。④无其他原因休克呈进行性加重者。
2.处理原则
（1）腹壁全层烧伤合并腹腔脏器损伤的病人，在休克期预算复苏补液量时应将腹腔脏器损伤后腹腔内的出血量估计在内。
（2）手术时将腹壁Ⅲ度焦痂一并切除植皮，腹膜及肌膜应予缝合，外加减张缝合及腹膜外引流，引流物一般在术后48小时拔除。
（3）根据内脏损伤情况决定是否放置腹腔引流，宜用双套管引流，内管连接负压瓶，以免腹腔分泌物刺激烧伤创面，加重创面感染。
（4）手术选择应尽可能避免肠造口，如必须进行，造口也应尽可能选择在健康皮肤上。此外，为避免粪便污染周围创面，引起感染，可应用双腔造口，近端放置一粗大引流管，将粪便引至床旁引流瓶。
（5）在关腹前腹腔内放置对烧伤创面细菌敏感的抗生素溶液。
（6）术后应严密观察腹膜炎及腹腔内残余脓肿的发生，及时诊断与处理。
（7）其他处理与普外手术及要求相同。