三、手部瘢痕
（一）手部功能与基本结构特点
手的功能高度完善，结构的精细，动作的灵巧，是人体一个高度发达的独特器官，它具有特别的动能是由复杂的解剖结构所决定的。对于手外伤或疾患的处理，必须了解手部解剖。手掌及手指掌侧的皮肤较背侧的皮肤粗糙，皮肤角质层较厚，皮下有较厚的脂肪垫，并且有很多垂直的纤维间隔，将皮肤与掌腱膜、指骨、腱鞘等深部组织相连，以避免皮肤的滑动。因此，手掌侧的皮肤弹性很小。皮下的纤维间隔在发生化脓性感染时，切开排脓务必较广泛地切断这些纤维带，以利引流通畅。手掌侧皮肤富有汗腺，但没有毛发，因此也没有皮脂腺。若在掌面皮内发现肿物，绝不会是皮脂腺囊肿，而可能为表皮样囊肿。手背及指背皮肤则相反，它薄、软而富有弹性。皮下组织松软，可以滑动，以利在握拳时背侧皮肤不致过紧而影响这一功能。在背侧皮肤缺损行植皮术，尤其是游离植皮，必须估计握拳时造成的最大缺损范围，否则，术后会由于植皮小而影响充分握拳动作。
手是一个感觉器官，具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域。通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。手部具有触觉、痛觉、温度觉等基本感觉。
手的肌肉分两种，一种肌肉的部分肌腹位于前臂，通过连接性的肌腱止于手部诸骨，称外来肌；另一种肌肉的肌腹与肌腱包括起止点，都位于手中，称内在肌。外来肌有腕伸屈肌，其中腕伸肌除伸腕的作用外，由于伸腕时，能使屈指肌的张力增加，故尚有协同屈指的作用，而腕屈肌除屈腕外，由于屈腕时能使伸肌的张力增加，尚有协同伸指作用。
内在肌包括大小鱼际肌，蚓状肌与骨间肌四群。大鱼际肌部四块小肌肉主要功能为拇指内收与对掌，亦有屈拇与外展作用。小鱼际肌部三块小肌肉的功能为小指外展，对掌与屈曲。蚓状肌有四条，其中第一、第二条起于食指与中指深屈肌腱的桡侧，第三、第四条起于3、4与4、5手指的指深屈肌腱的相邻侧。各蚓状肌腱经掌深横韧带的掌侧，分出纤维束止于手指伸肌腱帽，大部分纤维与骨间肌结合成侧索止于远节指骨与中节指骨基背侧。
骨间肌共7条，其中掌侧3条，有并指作用，背侧4条，有分指作用。起于各掌骨，分出纤维止于近节指骨基相邻侧的指伸肌腱帽，大部纤维与蚓状肌结合，合成侧索止于远节指骨与中节指骨基背侧。骨间肌与蚓状肌的主要作用是屈掌指关节，同时伸指间关节。
当内在肌功能减退，如尺神经损伤，可引起掌指关节伸与指间关节屈的爪形手；反之内在肌功能亢进，肌挛缩或机化挛缩，如关节炎，则可引起掌指关节屈与指间关节伸的畸形，而有效的治疗方法是切断三角韧带或侧索。
手的神经支配主要是正中神经与尺神经，桡神经只支配第一掌骨间隙背侧与其附近的皮肤感觉，正中神经经腕管分肌支支配大鱼际诸肌，与4条指总神经分别支配拇指、食指、中指、环指掌面的皮肤感觉，其中环指只支配桡侧1/2。尺神经不经过腕管而从其掌侧经豌豆骨与钩骨之间分深浅2支，浅支支配无侧片手指皮肤感觉，深支支配除正中神支配的所有内在肌肉的运动。供应手部（包括腕及前臂远端）血运的动脉有：桡动脉、尺动脉，掌侧骨间动脉，掌侧骨间动脉的背支及正中神经的动脉。这些血管在手部形成动脉网或动脉弓，按形成的部位，可以大致分为腕关节周围及手掌部两个系统。腕关节周围的血管分掌侧血管网及背侧血管网，手掌部血管分掌浅弓及掌深弓。两系统间互相有交通支。
手部静脉系统，可分成浅层或深层两部分，浅层的回流是主要的。
手部的深静脉，常伴随手掌的浅弓和深弓，以及腕背动脉网。静脉周径较动脉小，一条动脉常有两条静脉伴行。在掌面和背面的静脉之间，有许多贯穿支相交通。深静脉大多回流到尺静脉和桡静脉，也有一些直接回流到背侧的浅静脉。
手部深静脉和掌部两动脉弓在一起。然而，手指的掌侧只有动脉，而常常没有伴行静脉。指动脉和指神经伴行，组成手指的神经血管束，并不包含静脉。当行手指移位至拇指时，保留神经血管束的完整性，才能保证移位手指的神经支配及动脉供血，此外，还必须同时移位背侧的静脉，以保证有足够的静脉回流。手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，外观也显著。从手指末节开始，指背侧的浅静脉，汇聚手指掌面及侧方的静脉丛回流的血液，到中节指背更为显著。静脉和手指的纵轴平行。诸手指静脉，经由手指指蹼间到手背的静脉网。最后它们回流至头静脉和贵要静脉。
手的休息位与功能位是两个不同的概念，也具有不同的临床意义。
手的休息位是指手处于自然静止状态，此时手内在肌与外在肌的肌张力，呈现一种相对的平衡状态。休息位是腕关节微背伸，小于功能位为10°～15°，并有轻度尺偏。手指的掌指关节及两指间关节半屈曲，从食指到小指的诸手指，愈向尺侧屈曲愈多。
手的功能位腕背伸较多，为20°～25°，即用力握拳时腕关节所处的位置。拇指充分外展，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，诸指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。手的功能位是手根据不同需要，能够很快地产生不同的动作，如张手、握拳或捏物等，以便手发挥其功能。在处理手外伤，瘢痕畸形关节固定和包扎时，应注意到这一点。关节若僵直于非功能位，将会严重地影响手的功能。
（二）病因
手部为人体暴露部位，又是劳动器官，无论生活中，还是劳动过程中或在交通事故等外伤发生时，均易引起手部皮肤软组织损伤，严重者可深达肌腱、肌肉和骨骼。愈后遗留瘢痕导致挛缩畸形。另外，手部烧伤极其多见，包括火焰烧伤、高温液体烫伤、高温器具接触烫伤、酸碱等腐蚀性液体灼伤和电击伤等，伤后处理不当、局部感染及后期康复治疗不及时都会造成不同程度的手部瘢痕畸形，有时可形成爪形手、冻结手或歪扭手等严重畸形，使手部功能丧失，这些严重畸形需尽早手术治疗，否则将引起手部关节、肌腱等重要结构的继发性病变，导致修复困难或难以修复。
（三）临床表现及严重程度分类
1.手背瘢痕挛缩畸形 人体手背皮肤有许多横形皱纹，手指充分屈曲（即握拳）时皱纹伸展，腕部到手指尖的长度增加。此处皮肤一般外露且薄，常被深度烧伤，如处理不当，创面愈合后形成明显瘢痕组织，发生挛缩畸形。
（1）轻度：瘢痕组织使手背失去弹性，但有一定移动度，关节韧带未受损伤，掌指关节活动受到一定程度限制，握拳不紧。
（2）中度：手背瘢痕明显，很难被移动，关节侧副韧带出现继发性挛缩，掌指关节呈半脱位，掌指关节掌屈功能丧失，但在过伸范围内，可被动活动。
（3）重度：手背瘢痕紧贴在骨骼肌及肌腱上，关节侧副韧带严重挛缩，掌指关节脱位，掌指关节过伸，几乎不能被动活动。常见于幼时受伤，手指向背侧牵拉，随着发育畸形更为明显，甚至丧失手的外形。
2.手掌部瘢痕挛缩
（1）轻型：一个或多个手指屈曲挛缩，轻度粘连成蹼状，拇指内收屈曲牵向掌心。手尚有部分功能，能握物或其他操作。
（2）重型：手指和掌部广泛粘连，严重时可形成握拳状畸形。因手掌部皮肤及皮下脂肪组织较厚，其下又有掌筋膜存在，血管神经及肌腱多数情况下是健存的。
3.瘢痕性拇指内收畸形
（1）轻型：虎口瘢痕呈蹼状，拇指外展功能轻度受限，拇指桡侧外展幅度＞2cm（拇指桡侧外展时，拇指指间关节横纹的尺侧端到食指掌指关节横纹桡侧点的最大距离）。
（2）中型：虎口狭小，局部瘢痕与其下方的手内肌粘连，拇指外展功能严重受限，桡侧外展幅度在0.5～2cm。
（3）重型：第一指蹼间隙消失，被瘢痕组织替代，拇指的主动和被动外展功能均消失，或桡侧外展范围＜0.5cm。
4.瘢痕性并指畸形
（1）完全性并指：是指超过手指近节1/2以上的瘢痕性并指。这类并指切除瘢痕后要植皮修复，且需防止皮片挛缩。
（2）蹼状并指：是指瘢痕性并指仅波及手指近节长度的1/3以下的蹼状瘢痕。这类并指常可采用局部皮瓣转移修复，有时也需小块植皮。
5.手指屈曲畸形 手指掌侧皮肤损伤后常会导致屈曲畸形，严重者瘢痕组织与屈指肌腱粘连，手指血管、神经短缩，手术松解时容易出现肌腱外露，血管神经呈弓弦状绷紧，影响手指血运，甚至导致手指坏死。
6.爪形手畸形 常因手部深度烧伤以及伤后创面处理不当（未行植皮修复或植皮失败）所致，表现为掌指关节背伸、手指无法屈曲、固定在过伸（背屈）位，拇指内收，虎口狭窄，指蹼挛缩或瘢痕性并指畸形，有时手指伸腱中央束受损、侧副韧带挛缩，出现近侧指间关节屈曲、远侧指间关节背伸。
（四）手部瘢痕挛缩的处理原则
1.早期治疗 与其他部位瘢痕挛缩不同，手部瘢痕挛缩不能等到瘢痕静止状态时（即瘢痕“成熟”时）再行整复，因为手部瘢痕挛缩超过半年以后，常伴有手部肌腱及骨、关节的继发性损害，导致修复难度大大增加，甚至难以修复。
2.挛缩松解尽量彻底 手部挛缩瘢痕宜在保证手部血运的前提下，尽量彻底松解，解除挛缩，恢复正常的解剖结构、层次及位置，然后尽可能地作相应组织的移植修复。
3.术后积极康复治疗 手术松解是基础，术后积极功能锻炼和康复训练是巩固疗效和扩大疗效的重要措施。忽视术后康复治疗，可使手术效果完全丧失，甚至失去再治疗和改善功能的机会。
（五）腕部瘢痕的手术治疗
1.腕掌侧瘢痕
（1）应用解剖。腕前结构的排列：通过屈肌支持带浅层的结构，由桡侧至尺侧依次是桡动脉及其伴行的静脉、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺动脉及其伴行的静脉、尺神经。通过屈肌支持带深层的结构即是通过腕管的结构，有指浅、指深屈肌腱和拇长屈肌等9条肌腱和1条正中神经。
（2）手术方法。沿腕掌侧瘢痕张力最大处横行切开，必要时于侧方作与横切口成45°角的两个短斜切口，逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，缓慢被动背伸腕关节，忌用暴力牵拉，以免撕裂创面残存的少量皮下组织，使深层的肌腱或血管、神经外露，或造成神经血管等组织的撕脱损伤。遇有腕部神经血管呈弓弦状缩短者，不可强求背伸腕关节。矫正畸形后，松止血带，彻底止血，用全厚皮片或中厚皮片修复。皮片大小要与创面大小一致。沿创缘作间断缝合，再行皮片下冲洗，加压包扎，固定于功能位或背伸抗挛缩位。若条索状瘢痕挛缩局限于腕关节的桡侧或尺侧，可先设计“Z”字切口，将两三角形瓣交叉，必要时在两瓣之间再行植皮。如深部肌腱、血管或神经外露，可采用远位带蒂皮瓣（如腹部皮瓣）或游离皮瓣修复。
（3）术后处理。植皮后一般在10天拆开敷料，观察皮片成活情况，如成活良好，重新加压包扎。术后12～14天拆除缝线，并开始进行腕关节自主锻炼，逐渐增加强度和关节活动幅度。夜间采用弹力护腕或弹力绷带、可塑夹板固定腕关节于功能位或抗挛缩位，持续3个月，而日间可去除固定，加强锻炼。
2.腕背侧瘢痕
（1）应用解剖。腕背侧韧带内侧附于尺骨和三角骨，外侧附于桡骨。伸肌支持带向深处发出5个纤维隔，附于尺、桡骨的背面，将腕后区分成6个骨纤维性管道，9块前臂后群肌的肌腱及腱鞘在管内通过。
（2）腕背侧瘢痕一般都与手背瘢痕同时存在，手术松解植皮可与手背瘢痕同时进行。
（六）手背瘢痕的手术治疗(https://www.daowen.com)
1.手术方法 首先于掌指关节挛缩瘢痕处横向切开，在瘢痕基底向两端剥离，尽量保留浅层静脉，避免裸露伸指肌腱。必要时纵向切开虎口和指蹼瘢痕，计划植皮时设计以掌侧为蒂的局部舌状皮瓣伸向虎口或指蹼背侧，如虎口有内收肌挛缩，则沿伸拇长肌腱尺侧切开筋膜，显露第一掌骨的尺侧面，距拇指掌指关节囊1cm处切断部分拇内收肌和第一骨间肌纤维，使拇指恢复外展位。松解瘢痕彻底后切除挛缩瘢痕，一般远端宜超过近节指间关节背侧，切除此处瘢痕时慎勿伤及伸指肌腱，必要时可保留薄层瘢痕。然后术者左手握住患手，右手握住患指，先向远端和背侧拔伸牵引掌指关节，再用食指顶住掌骨，缓慢而持续用力的手法屈曲掌指关节，尽量达到80°～90°，并观察被动屈曲30°时的回弹情况。如达不到或迅速回弹，先行侧副韧带松解，在关节处沿伸肌腱的两侧纵向切开，找到侧副韧带，予以切断或部分剪除。若侧副韧带切断后关节仍不能复位，再行背侧关节囊松解，将伸肌腱拉向一侧，显露关节囊和掌骨头、颈部，在该处骨膜及关节囊上作“└┘”形或“V”形切开，再试行复位。如仍不能复位，则显露关节面，用小型剥离器将关节内粘连分离，必要时将闭塞的掌骨头下窝剥开，使近节指骨基部在复位时能进入该窝。关节复位后，修复关节囊缺损。肌腱短缩明显者行肌腱延长，尽量在手背近端进行。
掌指关节复位后用克氏针将其固定在80°～90°屈曲位，拇指固定在外展对掌位。若创面无肌腱、骨关节外露，则切取中厚大张皮片移植。注意在虎口和指蹼间避免有直线创缘，作成“Z”形状。皮片间断缝合固定，覆盖油纱布后厚层敷料加压包扎。各指分开，虎口和指蹼间敷料尤须注意包扎服帖，不能松弛。如创面肌腱、骨关节外露，则宜用皮瓣修复。考虑需要皮瓣修复时，虎口、指蹼仅纵向切开，不行掌侧舌形瓣转移，掌指关节复位固定后再将指蹼纵向切开处2～5指掌侧面缝成并指。然后，于腹部切取相应大小皮瓣，覆盖于手背创面，有时手背桡侧或虎口处需用皮瓣修复者可切取前臂背侧骨间动脉岛状皮瓣，必要时也可行游离皮瓣（如足背皮瓣）或颞筋膜瓣进行移植，足背动、静脉或颞浅动、静脉分别与桡动、静脉浅支吻合。
2.术后处理 植皮术后一般在10天拆开敷料，检视皮片成活情况，如成活良好，重新加压包扎。术后14天拆除缝线，2～3周拔除克氏钢针，开始进行各关节自主锻炼，逐渐增加强度和关节活动幅度。如关节僵硬、周边瘢痕增生，可用37～39℃温水浸泡患手20分钟，以软化瘢痕。夜间采用弹力手套或弹力绷带、可塑夹板持续固定手于功能位或抗挛缩位，持续3个月，而日间去除固定，空手锻炼。如有某关节活动度不够理想，可用弹性支架协助恢复功能及活动幅度。
（七）手掌瘢痕的手术治疗
1.手术方法 先沿手掌瘢痕张力最大处横行切开，切除挛缩瘢痕，逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，使被牵拉至掌心的组织复位，必要时可横向切断掌腱膜，使手掌及掌指关节充分舒展。切除瘢痕组织一般在深筋膜浅面分离，尽量将瘢痕切除干净，显露健康组织，以利皮片成活。矫正畸形后，松止血带，彻底止血，用全厚皮片或中厚皮片修复。皮片大小要与创面大小一致。沿创缘作间断缝合并留长线，再行皮片下冲洗，打包加压包扎，固定于抗挛缩位。若手掌瘢痕挛缩严重，松解后发现深部肌腱、血管、神经严重粘连或损伤者，需行薄皮瓣修复，如腹部带蒂皮瓣或游离皮瓣等。
2.术后处理 植皮后一般在10天拆开敷料，观察皮片成活情况，如成活良好，重新加压包扎。术后12～14天拆除缝线，并开始进行手掌张开训练，逐渐增加强度和关节活动幅度。夜间可采用可塑夹板固定手掌于背伸抗挛缩位，持续3个月，而日间可去除固定，加强锻炼。
（八）瘢痕性并指畸形和拇指内收畸形的整复
1.手术方法 轻度虎口瘢痕或指蹼粘连可行“Z”字成形或五瓣成形，必要时加小块皮片移植。对于严重瘢痕性拇指内收畸形，有时需在第一掌骨颈附近将拇收肌的腱性结构切断，在第二掌骨颈水平将第一背侧骨间肌腱性组织切断，并用两根中号克氏针分别支撑在第一、第二掌骨之间及控制第一腕掌关节，使第一掌骨处于充分外展位，创面可设计食指背侧皮瓣等邻近皮瓣覆盖，若临近皮瓣无法利用，则需远位带蒂皮瓣或游离皮瓣移植。指蹼明显粘连者可在掌侧和背侧设计矩形瓣或三角瓣插入指蹼，手指侧面植皮修复，可以减少挛缩复发；蹼状粘连者可于瘢痕背侧设计海鸥型皮瓣，推进修复指蹼，此法一般不需植皮，修复后指蹼外观良好。
2.术后处理 植皮术后一般在10天拆开敷料，检视皮片成活情况，如成活良好，重新加压包扎。术后14天拆除缝线，掌骨克氏钢针2～3周拔除，开始进行各关节自主锻炼，逐渐增加强度和关节活动幅度。拇指内收畸形严重者术后夜间可采用可塑夹板固定虎口于外展抗挛缩位，持续3个月，而日间去除固定，加强锻炼。
（九）手指掌侧瘢痕整复
1.手术方法 先于手指屈侧瘢痕张力最大处横行切开，再于侧方作与横切口成45°切口，逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，缓慢被动伸直关节，忌用暴力牵拉强迫伸直手指，以免撕裂创面残存的少量皮下组织，使深层的肌腱或骨骼外露，或造成神经血管等组织的撕脱损伤。遇有指神经血管呈弓弦状缩短者，不可强求完全伸直关节。矫正畸形后，松止血带，彻底止血，用全厚皮片或中厚皮片修复。皮片大小要与创面大小一致。沿创缘作间断缝合并留长线，再行皮片下冲洗，打包加压包扎，使手指被动伸直，外加棉垫包扎。将患肢指头露出以观察血循环。若瘢痕较深，松解后屈指肌腱明显外露者，可采用逆行掌背动脉皮瓣修复。
2.术后处理 植皮术后在10天拆开敷料，检视皮片成活情况，如成活良好，重新加压包扎。术后14天拆除缝线，开始进行各关节自主锻炼，逐渐增加强度和关节活动幅度。夜间可采用可塑夹板固定手指于抗挛缩伸直位，持续3个月，而日间去除固定，加强锻炼。如有某关节活动度不够理想，可用弹性支架协助恢复功能及活动幅度。
（十）其他手部组织的整复
1.指伸肌腱中央腱修复 近侧指间关节部位伸腱即中央束断裂，由于侧束向掌侧移位、缩短，导致近指关节屈曲、远指关节过伸，形成锤状指畸形。如上述手术治疗后指间关节被动功能变好，但不能主动伸直者，可将两侧侧副腱向中央拉拢缝合，代替中央腱的功能。经常采用的方法有两侧束向中央拉拢缝合；一侧束切断（或阶梯形切断）绕过另一侧束重新缝合；两侧束切断向中央靠拢并与中央束近端缝合；侧束劈开靠指背侧的一半切断移向背近侧对缝并与中央束近端缝合等，均取得了一些效果，但这些手术均要求指背皮肤完好或先行皮肤修复。伸肌腱修复后，用掌托固定腕及手指于过伸位。3周后去除制动物开始功能练习，逐渐加大活动量，有些情况则需制动长些时间，如锤状指可固定6周。
2.近节指间关节融合术 若背侧指间关节已有破坏，呈半脱位状，被动活动差者，则作关节融合术。于近节指间关节背侧作横切口，切开关节囊，显露关节面，作楔形切口，将指间关节用克氏针固定在100°～110°，缝合皮肤，置放橡皮引流条。
3.神经损伤的修复 手部神经损伤导致的功能障碍或丧失常比骨、关节等其他组织损伤所造成的残废还重。因此，神经损伤的修复也是相当复杂而重要的部分。术前，应对神经损伤作全面检查评估，必要时行神经肌电图检查，结合受伤情况，推测神经损伤部位和程度，尽早行神经探查修复手术。有时神经因瘢痕包裹或粘连或受到骨折的压迫，应行松解或减压术。神经断裂或部分缺损，应行神经吻合术或神经移植术。如果受植床血运欠佳或局部皮肤有瘢痕，可采用带血运的（吻合血管或带血管蒂的）神经移植，或采用带神经的皮瓣移植。可供移植的神经有：腓肠神经、隐神经、股外侧皮神经、前臂外侧皮神经、桡神经浅支、尺神经手背支或肋间神经等。对于严重创伤，神经不可能恢复时可行肌腱移位术。
4.手指指甲的修复 近年来，对过去不太重视的烧伤手的指甲畸形和甲皱襞挛缩也有报道予以精心修复，表明手部烧伤修复重建治疗的进步和更加人性化。指腹瘢痕挛缩可形成勾甲畸形，可采用横行鱼口样切开指腹并使之上翻、克氏针固定后缺损用足部复合组织瓣移植修复；指关节背面瘢痕挛缩可形成甲皱襞挛缩畸形，指背瘢痕松解后轻度畸形可矫正，严重者或合并甲床畸形者可行甲床移植或指甲游离移植。
（十一）烧伤爪形手畸形的整复
人体两手经常暴露在外且手背皮肤菲薄，极易遭受深度烧伤，如处理不当，即形成典型的晚期烧伤爪形手畸形，手功能明显受到影响。手部有许多小关节，具有精细的动作，如不及时治疗，这些小关节极易发生继发病变，如掌指关节骨性变形等，即使再治疗，这些精细动作很难再恢复正常。治疗时间延误越长，继发畸形越严重，有些功能活动将永远失去恢复机会。晚期手部深度烧伤已形成瘢痕挛缩者，整复宜早不宜迟，可不必等待瘢痕组织的完全稳定，一般应在3个月内进行治疗，并及早做关节功能锻炼，才能获得最佳效果。手背部烧伤早期，一经诊断为深度烧伤，就不应等待伤口自愈，而应在全身情况允许下，立即作切（削）痂植皮，能保留变性真皮最好，在变性的真皮表面上植皮，既可防止爪形手畸形又能恢复较好的外观，否则自愈的结果就是爪形手畸形，即使再经正确治疗，其功能恢复都不如早期切（削）痂植皮为佳。
1.烧伤爪形手畸形形成机制及病理变化 人手背皮肤柔软，富有弹性，伸直时可见许多横形皱纹，若伸展开来，要比手部实际长度（腕部到手指尖）长约1/3。有学者称之为“隐性皮肤”，它满足了手部诸关节充分屈曲（即握拳）运动时皮肤纵轴伸展的需要，也满足了虎口和指蹼横向展开的需要。如果手背深度烧伤，创面愈合后将由瘢痕代替，失去了“隐性皮肤”，由于瘢痕组织缺乏弹性，自身又会严重收缩（收缩后面积要缩小1/3～2/3）；加上早期治疗时，手部水肿、感染、创面愈合迟缓，可使深部结缔组织增生，手内肌、韧带与关节囊挛缩，形成关节脱位、僵硬。此外，功能锻炼不积极，特别是小儿烧伤后手不断生长，畸形将日益加剧，使得手指不但无法屈曲，反而固定在过伸（背屈）位置，拇指内收，手背变窄，指蹼挛缩或瘢痕性并指畸形，手部赖以握拳的纵弓和横弓变平坦，或呈反弓，大小鱼际边缘皮肤拉向背侧，掌骨挤紧，可出现典型的晚期烧伤爪形手畸形的四大特征：
（1）拇指内收畸形（虎口狭窄），其主要原因为手背瘢痕挛缩，继发性病变系由于筋膜、第1骨间肌和拇内收肌挛缩所致。
（2）掌指关节过伸畸形（背屈），有时出现侧副韧带挛缩与增厚、关节囊背侧挛缩，甚至引起关节脱位、关节内粘连。
（3）近节指间关节屈曲畸形，严重者形成纽扣状畸形。系由于关节背侧中央束与关节囊断裂，屈肌腱的作用使之屈曲。
（4）远指间关节过伸畸形，系因伸肌腱的两个侧腱束向掌侧滑脱、缩短使远侧指节背伸，如伸腱远端断裂，则呈掌屈畸形。
2.预防 半个多世纪以来，我国烧伤科医生对手部深度烧伤治疗认识的进步和早期处理的重视，特别是早期切削痂大张自体皮片移植，各种皮瓣和复合组织移植的使用，已使过去常见的手烧伤畸形发生率和严重程度大为减少，但在大城市和边远地区，专科医生和非专科治疗结果之间还有很大差别。手部深度烧伤后如早期未积极修复创面，长期的水肿、炎症、感染及包扎固定，随着创面愈合即使肉芽创面植皮后，也难免有瘢痕增生与挛缩发生。轻者手背指蹼、手指掌侧挛缩，重者造成如爪状手、歪扭手、冻结手等严重畸形与功能障碍。治疗越晚，手部小肌肉、肌腱短缩，韧带、关节囊粘连，骨质疏松，关节面软骨退变，关节变形等继发畸形越重，治疗效果也越差。
对于烧伤爪形手畸形，预防是首要的，这往往在早期烧伤时被忽视。如果为手背浅Ⅱ度偏深烧伤，一般可以不植皮，但在等待创面自愈过程中，也应防止发生爪形手畸形，因为其愈合的过程中仍可形成浅度瘢痕，可发生收缩，在治疗过程中如何固定手的位置，正确与否极其重要，一般把手固定于烧伤位：①拇指充分外展（即虎口尽量放在外展位置），伴有屈侧烧伤创面，注意不应放在休息位或功能位，即对掌位。②掌指关节90°屈曲位。③近节指间关节完全伸直（180°）。④远节指间关节微屈位，15°～30°屈曲。⑤其他四指指间放置油纱布分隔开。创面愈合后即可开始作拇指外展内收对指、手指屈伸、握拳等被动锻炼并逐渐过渡到自主锻炼，以增加关节的屈伸幅度。特别是儿童在最初的3个月内，夜间休息时仍须将手包扎在烧伤位，白天松开包扎自主活动，防止瘢痕继发挛缩。
如果为深Ⅱ度以上烧伤，全身情况允许，应尽早切（削）痂植皮，并植以中厚皮片，手部功能将能较好恢复。黄晓元等于1999年开始采用“削痂/刮痂保留变性真皮移植整张薄中厚皮片”的新手术方法处理手背深Ⅱ度、浅Ⅲ度或混合度烧伤创面。该手术方法挽救了“变性真皮”组织，避免了破坏真皮与脂肪连接及脂肪穹隆的组织结构，尽可能完整保留了真皮组织，不但术后功能恢复快，而且获得满意外形，供皮区也无显著的病理性增生瘢痕，明显降低了手部深度烧伤致残率。
已形成爪形手，也应争取在烧伤后3个月内进行整复手术。
3.爪形畸形手分度及治疗原则
（1）爪形手畸形分度。
1）轻度爪形手畸形。一般发生于深Ⅱ度烧伤，但手部关节韧带未受损伤，由于手背瘢痕组织增生，致轻度掌指关节背伸（＜30°）及指间关节屈曲功能障碍。
2）重度爪形手畸形。多见于深度烧伤感染，或Ⅲ度烧伤后，且多发生于儿童。由于手背疤痕严重挛缩，使手指横径缩窄，拇指内收，虎口较小，指蹼挛缩或并指畸形，掌指关节极度背曲，甚至手指近节指背贴附于手背，手指功能丧失。
（2）爪形手畸形的治疗原则。烧伤后严重爪形手畸形进行较系统全面、有计划、有步骤地整复手术治疗，使各关节畸形完全或基本纠正，恢复对掌、握拳功能。
1）轻度爪形手时应彻底切除瘢痕，中厚皮片移植。
2）中度爪形手时应彻底松解瘢痕，掌指关节复位，手背多能以中厚或全厚植皮修复，必要时皮瓣移植或筋膜瓣移植加中厚皮片覆盖修复。
3）重度爪形手畸形时应瘢痕切除松解，侧副韧带切断，掌指关节复位，克氏针固定，一般采用带蒂皮瓣或游离皮瓣修复。
4.手术方法 对于烧伤爪形手畸形，大多认为整复手术分两期进行，第一期使掌指关节复位、拇指外展，恢复手的夹捏、对掌功能；第二期纠正指间关节屈曲畸形，使指间关节伸直，恢复手的握拳功能。但有时手指屈曲畸形相当严重，若先行手指掌侧瘢痕松解，将可能阻碍掌指关节复位，或勉强复位手术后形成拳状手，手掌、手指掌侧瘢痕皮肤出现糜烂，影响后期整复。鉴于此，张丕红等（2008）认为，这种情况下，需先行手指掌侧瘢痕松解植皮，再二期行手背瘢痕松解、掌指关节复位、皮瓣转移或植皮。伴有腕部严重屈曲畸形应先行腕部瘢痕松解，然后再分次手术。
（1）手背瘢痕松解、掌指关节复位、创面覆盖。对于晚期烧伤爪形手畸形的手术治疗，应彻底松解切除挛缩瘢痕，如皮下组织或浅层静脉完整，尽量予以保留，不影响血液回流，减少水肿，并可使皮片成活后不与深部组织粘连。
1）瘢痕切除松解。首先于掌指关节挛缩瘢痕处横向切开，在瘢痕基底向两端剥离，尽量保留浅层静脉，避免裸露伸指肌腱。再纵向切开虎口和指蹼瘢痕，计划植皮时设计以掌侧为蒂的局部舌状皮瓣伸向虎口或指蹼背侧，如虎口有内收肌挛缩，切断拇内收肌长头，使拇指恢复外展位。松解瘢痕彻底后切除挛缩瘢痕，一般远端宜超过近节指间关节背侧，并切除手背部的瘢痕，甚至腕背部的瘢痕一起切除，以便能充分松解粘连的肌腱，切除此处瘢痕时慎勿伤及伸指肌腱，必要时可保留薄层瘢痕。
2）手法复位各指掌指关节。术者左手握住患手，右手握住患指，先向远端和背侧拔伸牵引掌指关节，再用食指顶住掌骨，缓慢而持续用力的手法屈曲掌指关节，尽量达到80°～90°，并观察被动屈曲30°时的回弹情况。如达不到或迅速回弹，说明侧副韧带已缩短，可在关节处沿伸肌腱的两侧纵形切开，找到侧副韧带，予以切断或部分剪除，一般即能复位掌指关节。侧副韧带切断后，关节仍不能复位，说明背侧关节囊已有挛缩，可将伸肌腱拉向一侧，显露关节囊和掌骨头颈部。在该处关节囊上作“V”形切开，分离成瓣，并试行复位。如仍不能复位，说明关节内有粘连，应显露关节面，用小型剥离器将关节内粘连分离，并将闭塞的掌骨头下窝剥开，使近节指骨基部在复位时能进入该窝。复位后用克氏钢针固定掌指关节于80°～90°屈曲位。然后，作“VY”成形术，修复关节囊的缺损。有时因关节囊缺损较大，无法修复，掌指关节外露，用皮瓣筋膜覆盖。如经上述处理后，掌指关节仍不能屈曲及完全复位，则需将掌骨头切除。切除的多少应以掌指关节屈曲为度，不能过多切除。掌骨头切除后的骨端用骨锉修成圆形。伸肌腱挛缩明显者，可用肌腱移植或肌腱延长术加以纠正。尽量使手指恢复伸屈功能。
3）掌指关节固定与创面覆盖。严重爪形手畸形掌指关节复位后用克氏针将其固定于80°～90°屈曲位，拇指固定在外展对掌位。轻中度爪形手畸形掌指关节复位一般用石膏夹板外固定，也可选用克氏针内固定。若创面无肌腱、骨关节外露，则切取中厚大张皮片移植。应注意在虎口和指蹼间避免有直线创缘或皮缘横跨其间，而应形成“Z”或“W”形。皮片一般以丝线间断缝合固定。皮片上放置一层油纱布，外加用敷料包扎，并加适当压力，使皮片与创面紧贴。各指应分开包扎，虎口和指蹼间敷料尤须注意包扎不能有松动。术后抬高患肢。如创面伴肌腱、骨关节外露，则宜选用皮瓣修复。皮瓣修复时，指蹼部位由于掌指关节屈曲克氏针固定后，指蹼形成的间隙较少，皮瓣插入较困难，往往形成不完全并指，然后，切取相应大小带蒂皮瓣或筋膜瓣，覆盖于手背创面，筋膜瓣上植中厚皮，也可取吻合血管的游离皮瓣进行移植。如果选用腹部带蒂皮瓣，断蒂时利用蒂部的多余皮肤再移植到指蹼松解后的创面。严重爪形手患者大多系大面积烧伤，自体正常皮肤少，皮源较紧张，可采取皮肤扩张的方法，必要时手背创面应用脱细胞异体真皮加自体薄皮片移植，也能取得良好效果。
4）术后处理。植皮后一般在10天以后再拆开敷料检视皮片成活情况，如成活良好，重新用敷料如前包扎。术后在14天左右拆除皮片缝线，术后3周左右，一般皮片已牢固成活，可以拔除克氏钢针，开始综合康复治疗。
（2）手指屈曲畸形整复。先于手指屈侧瘢痕张力最大处横行切开，再于侧方作与横切口成45°切口，逐步松解瘢痕组织对皮下组织的粘连，缓慢被动伸直关节，忌用暴力牵拉强迫伸直手指，以免撕裂创面残存的少量皮下组织，使深层的肌腱或骨骼外露，或造成神经血管等组织的撕脱损伤。遇有指神经血管呈弓弦状缩短者，不可强求完全伸直关节。矫正畸形后，松止血带，彻底止血，用全厚皮片或中厚皮片修复。皮片大小要与创面大小一致。沿创缘作间断缝合并留长线，再行皮片下冲洗，打包加压包扎，固定于功能位或抗挛缩位。
如上述手术治疗后指间关节被动功能变好，但不能主动伸直者，可将两侧侧副腱向中央拉拢缝合，代替中央腱的功能。若背侧指间关节已有破坏，呈半脱位状，被动活动差者，作楔形切骨行关节融合术。
（3）术后综合康复措施。术后康复治疗非常重要，关系到手术成功与否，植皮后一般在10天拆开敷料，检视皮片成活情况，如成活良好，重新加压包扎。术后14天拆除缝线，2～3周拔除克氏钢针，开始进行各关节自主锻炼，逐渐增加强度和关节活动幅度。如关节僵硬、周边瘢痕增生，可用37～39℃温水浸泡患手20分钟，以软化瘢痕。夜间采用弹力手套或弹力绷带、可塑夹板持续固定手于功能位或抗挛缩位，持续3个月，而日间去除固定，空手锻炼。如有某关节活动度不够理想，可用弹性支架协助恢复功能及活动幅度，这种术后功能锻炼最好在专业人员指导或协助下进行，并监督和鼓励。