二、激光治疗

激光具有单色性纯、方向性强、能量密度大、相干性好的特征。激光的高能量可导致组织的变性、凝固、碳化和气化，利用激光的这些特性，可以对瘢痕进行治疗。根据选择性光热作用理论，特定波长及脉宽的激光，其作用有组织特异性。当激光作用时间大大短于靶组织的热弛豫时间（热在组织内冷却至50%所需时间），吸收光能转变的热作用仅限于靶组织内。经过短暂的间隔，下一个脉冲来临，再次造成靶组织温度上升，而周围组织则不受影响，由此造成选择性组织破坏性热效应。控制光的流量，其穿透距离可控制在有限的范围（如真皮浅层或深层），从而达到治疗目的。瘢痕的激光治疗机制有如下几个方面：①闭塞瘢痕组织内血管。一定波长的激光可对瘢痕内血管产生损伤而致其封闭，并抑制血管内皮细胞再生。②直接破坏瘢痕组织。组织吸收一定波长和能量的激光后会产生光热效应。温度升高5～10℃时能导致细胞损伤，随后出现炎症和组织修复。100℃以内使组织蛋白变性，100～400℃时组织液沸腾，蛋白炭化。当温度升高到530℃以上时，可使组织瞬间燃烧、气化。激光治疗可使瘢痕表面突起不平的地方迅速气化而变平整。③抑制纤维组织生成和过度增生。激光可抑制成纤维细胞增殖能力，破坏前胶原蛋白合成的场所，减少胶原蛋白合成与分泌。④诱导细胞凋亡。多种激光可以诱导成纤维细胞进入凋亡途径。

根据不同时期瘢痕的特点，可选择不同的激光进行治疗。低能量激光对瘢痕组织具有刺激胶原纤维产生的作用，高能量的激光则可直接祛除瘢痕组织，抑制纤维结缔组织增生，损伤血管、抑制血管内皮细胞增生，促进瘢痕组织内的细胞凋亡。早期瘢痕充血呈红色，血管和成纤维细胞开始增生、沉积。560nm、570nm、590nm波长的光可以被瘢痕血管中的血红蛋白选择性吸收，产生光热效应，导致血红蛋白变性、凝固，同时损伤扩张的毛细血管内皮细胞，最终导致血管的闭塞、退化。瘢痕形成半年左右，血管和纤维结缔组织大量增生、沉积，形成肥厚、暗红而坚硬的瘢痕，此时瘢痕的治疗主要以抑制纤维组织增生和瘢痕内血管，诱导其细胞凋亡为主。代表性的激光有：Nd：YAG 1064nm激光、He-Ne激光等。后期成熟性瘢痕往往表面凹凸不平，此时可应用激光祛除瘢痕表面凹凸不平组织，刺激凹陷部位胶原再生与组织重塑。代表性激光有：Er：YAG激光，超脉冲CO2激光。(https://www.daowen.com)

近年来点阵激光广泛应用于临床，取得了较好的效果。点阵激光把原本聚集的光斑分散成数十到数百个微小光束，照射后产生分布均匀、互不重叠的微小柱状热损伤带，直径为120～1200μm，孔间距为500μm，深度可达真皮层。与传统的激光一样，点阵激光也包括剥脱性点阵激光（ablative fractional laser，AFL）与非剥脱性点阵激光（non ablative fractional laser，NAFL），均采用脉冲方式发射能量，使热能集中于靶组织，形成微小柱状的热损伤带。点阵激光产生的矩阵状排列的微热损伤，会刺激皮肤启动修复程序。真皮组织热损伤后，可持续表达热休克蛋白，刺激周围胶原增生及结构重建，进而达到重塑组织治疗瘢痕的目的。瘢痕组织中水含量丰富，大多数点阵激光的直径为50～150μm，可深达真皮组织内400～1000μm，每一个微热区周围都是正常组织。由于每个单独的微热损伤带被大量未损伤组织包绕，有利于皮肤角质细胞迅速增生和迁徙，使愈合时间大大缩短。这些微孔能在治疗后迅速闭合，很少出现渗液、出血和感染，造成色素沉着或色素减退的可能性也较小。AFL主要包括CO2激光和铒激光，其可使组织中的水吸收光后在瞬间被加热到100℃以上，使点阵激光作用范围内表皮及不同深度的真皮气化。NAFL主要以1550nm铒玻璃激光为代表，其仅使光束范围内的皮肤真皮层受热变性，其用于治疗增生性瘢痕，术后恢复快、副反应发生率低，对烧伤后的色素沉着也有一定作用。与传统激光相比，点阵激光具有微创、治疗效果明显、不良反应小、恢复时间短等优势。

在相同波长下，微热区的深度与激光能量成正比，激光能量越大越能深入组织内部。脉冲宽度是指激光功率维持在一定值时所持续的时间，是调节热损伤范围的关键参数。如果脉冲宽度小、热损伤程度不够，难以启动创伤重塑反应；如果脉冲宽度过大、产热过多，则可能波及周围组织，导致过重的损伤反应。治疗回合是指激光头完成单次皮肤扫描的过程。如果在同一位置进行再次或多次扫描，称为2个或多个治疗回合。如上一次治疗产生的余热还未消散又开始再次治疗，叠加作用可能产生大范围皮肤受损的不良反应。激光治疗的并发症有术后红斑、感染、色素沉着、色素减退、局部皮肤瘙痒等。根据瘢痕的不同时期和不同临床表现，正确选择适当的激光种类和治疗参数，可最大限度避免激光治疗的并发症。