三、RHD的治疗

1．手术治疗

瓣膜置换术操作相对简单和程序化，目前仍是许多心脏中心主要的治疗手段。微创瓣膜置换术以损伤小、感染率低、切口和手术野出血少、术后疼痛较轻、恢复快的优点受到越来越多患者的青睐。

瓣膜成形手术是现今较为理想的手术策略。据有经验的心外科医生报道，有75%至80%的RHD患者病变二尖瓣可以进行修复，并且其长期生存期优于瓣膜置换术后。但是，由于RHD常常影响到整个瓣膜结构，在瓣膜成形手术中需对瓣膜纤维化、增厚、钙化，腱索增厚、短缩及融合等处理。术中使用经食道超声心动图检查进行严格的手术质量控制，包括二尖瓣瓣环的形态、大小和活动度等，将有助改善患者术后长期效果。此外，在RHD流行地区，由于资源有限（即进行第二次手术的可能性较低）以及对术者修复瓣膜的能力要求高，因此，尽管需要一段时间或终生抗凝治疗，在许多情况下，尤其是在双瓣膜手术中，瓣膜置换术通常是首选。

基于导管的介入治疗，尤其是经皮二尖瓣球囊扩张术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）对于重度二尖瓣狭窄且瓣膜解剖学形态良好的年轻患者来说是较好的选择。根据及2017年欧洲心脏病协会和欧洲胸心外科协会通过的心脏瓣膜病管理指南，关于重度二尖瓣狭窄患者的治疗流程见图8-3。

(https://www.daowen.com)

图8-3　重度二尖瓣狭窄的治疗流程图

三尖瓣功能障碍可能继发于二尖瓣疾病，也可能受到风湿性疾病本身的影响。大多数改变，包括环状扩张和尖端融合，可以通过三尖瓣成形技术来解决，提高生活质量。

主动脉瓣病变不如二尖瓣病变常见，但对左室功能、生活质量和总体预后有更严重的影响。此外，与二尖瓣和三尖瓣不同，主动脉瓣很少能够行成形术。

2．术后管理

加强术后随访及监测抗凝情况，指导抗凝剂的调整，提高远期疗效及生活质量非常重要。最新指南推荐，主要的抗凝剂是维生素k拮抗剂——华法林。