重症RHD的治疗

1．RHD合并心衰

心衰（HF）通常是RHD晚期的结局，此时患者无法接受手术治疗，或者手术风险很高，使得患者死亡风险大大增加。在出现心衰的RHD患者，血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂和地高辛用于手术之前稳定患者病情，争取手术机会，或者作为已经无法从手术中获益的患者的最终治疗。

2．RHD合并房颤

有临床症状的RHD患者中，约1/5合并房颤（AF）。AF发生预示不良预后，RHD患者合并AF中风的风险较无合并AF的患者增加2倍。2020年ACC/AHA指南Ⅰ类推荐，对于风湿性二尖瓣狭窄且合并房颤或既往发生栓塞事件或左房血栓的患者，建议使用维生素K拮抗剂抗凝。Ⅱa类推荐对RHD合并快心或者室率的房颤快速的窦性心律，心率控制都是有益的。

3．RHD合并妊娠(https://www.daowen.com)

RHD是育龄妇女产前心脏病的主要原因之一。怀孕是RHD患者的一个高风险因素，通常会导致临床症状急剧恶化和严重不良事件。大部分患有RHD的妊娠妇女在24周后开始出现症状，此时血流动力学变化达到高峰。需要进行全面的风险评估和管理计划，包括更换禁忌药物、优化负荷条件以及监测和治疗加剧因素（如贫血）。必要时进行手术或经皮二尖瓣球囊扩张术。经皮二尖瓣球囊扩张术可以在妊娠期间安全地进行，获得与妊娠前相同的母婴结局。

对于人工心脏瓣膜置换术后的妇女来说，妊娠期抗凝具有挑战性。研究发现：（1）维生素K拮抗剂与孕产妇结局有关，胎儿损失率最高；（2）与单一使用维生素K拮抗剂相比，肝素类药物与维生素K拮抗剂的序贯治疗致孕妇血栓或出血事件风险最高；（3）低分子肝素致胎儿或新生儿死亡率最低，但瓣膜血栓形成的风险高。除瓣膜病变外，孕妇年龄、体重指数（BMI）高于28kg/m2、纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、显著肺动脉高压、射血分数降低以及妊娠期间出现心衰是不良母婴结局的强烈预警因素。

4．RHD合并感染性心内膜炎

约4%的RHD患者初诊时患有自发性瓣膜感染性心内膜炎，RHD合并感染性心内膜炎占感染性心内膜炎总数的15%（中国），55%（巴基斯坦）。最常见的病原菌是葡萄球菌、链球菌、肠球菌、布鲁氏菌、白色念珠菌等，细菌培养阳性率从30%～65%不等。在医疗资源缺乏的地区，感染性心内膜炎通常在尸检时才被诊断。故提高实验室诊断及心脏超声检查，有助于自发性瓣膜感染性心内膜炎的诊断。一旦明确，应尽快行外科手术，早期的手术干预可以提高患者的生存率；降低进行性心衰、心源性休克和多器官功能衰竭的风险；并减少感染导致脓肿形成进一步破坏心脏结构的进程；减少赘生物的全身性栓塞可能。

（蔡志斌　王　萍）