三、桡动脉

1973年Carpentier首次报道了应用桡动脉作CABG的桥血管，后因易痉挛等因素曾被放弃。1989年以来，随着获取技术的改进和抗痉挛方法的发展，由于桡动脉远期通畅率较大隐静脉高（1年通畅率92%～96%，5年通畅率约90%，10年通畅率63%～83%），且因全动脉化CABG理念的兴起，使桡动脉在患者年龄（＜50岁）时，常被替代大隐静脉用作桥血管。桡动脉解剖稍复杂，一般多用左侧桡动脉，并发症少，取用之前常规行Allen实验，阴性可以行桡动脉获取术。

1．桡动脉获取技术

图13-5　桡动脉(https://www.daowen.com)

（1）上肢外展约75°～90°，由桡骨茎突桡动脉搏动处至肘窝中点下方约2cm，沿着肱桡肌内侧缘弧形切开皮肤，电刀逐层分离皮下组织；（2）桡动脉位于肱桡肌与桡侧屈腕肌之间，避免直接接触桡动脉防止刺激、损伤，用电刀将桡动脉两侧的伴行静脉、外膜组织同时游离，同时注意保护桡神经。分支血管分别用钛夹夹闭、切断，获取范围近端从桡返动脉分叉，远端至掌浅弓分叉；（3）将带蒂桡动脉剥离后，先于血管远端切断放血观察流量，再切断桡动脉近端，残端缝扎，避免损伤尺动脉；（4）阜外医院常以5%尼卡地平或地尔硫卓加肝素溶液为抗血管痉挛溶液，将其注入桡动脉腔内防止痉挛，然后把桡动脉保存在抗痉挛溶液中备用（图13-5）。

常规冠脉搭桥手术采用正中开胸，手术所需的桥血管也常需相应开放切口获取；随着外科医生手术技术的提高以及相关手术装备和器械的不断改进，保留胸廓完整避免体外循环的全机器人冠状动脉旁路移植术（TECAB）已成功应用于冠心病多支血管病变的治疗，其中机器人获取双侧乳内动脉（BIMAs）是克服TECAB手术陡峭学习曲线的关键技术。

以机器人辅助获取LIMA为例，患者仰卧，向右侧倾斜10°～15°，右肺单肺通气，胸壁操作口定位打孔，分别于第5肋间腋前线内侧约2cm，第3肋间、第7肋间腋后线内侧，孔径约1cm，经Troca分别置入镜头及左右手臂。内窥镜孔位于第5肋间，左机械臂孔位于第3肋间，右机械臂孔位于第7肋间，三孔呈一条直线；将DaVinci操作系统置于患者右侧，固定机械臂和患者的连接，内窥镜置入胸腔后，利用CO2气体给予约10mmHg的持续压力，辅助显露视野；左右机械臂分别插入镊子和电刀，在控制台上通过成像系统观察胸腔内结构，术者操作手柄控制机械臂分离前纵隔组织，移除部分心包脂肪及胸腺组织，扩大胸腔操作空间；采用低功率电刀或超声刀游离乳内动脉，游离方式、游离范围同传统开放式获取法，无论何种获取方式，远端均骨骼化以方便吻合。

目前也有针对其他桥血管的微创技术，比如间断小切口大隐静脉获取，内窥镜辅助大隐静脉切取术，内窥镜辅助桡动脉获取技术等，微创方法的优势在于术后创口小、切口疼痛轻以及感染风险低，目前此类获取方式需要的相关设备昂贵和复杂，技术难度较传统方式高，存在明显的学习曲线，但随着微创外科发展的方向和追求的目标，微创获取桥血管的技术将受到越来越多的重视。