Shouldice手术
（一）适应证
ⅢA和ⅢB型疝，尤其是不具备无张力修补条件时。
（二）麻醉
局部麻醉或椎管内麻醉。有条件者应尽可能选用局部麻醉，因其安全、简便、经济，没有麻醉后不良反应，而且在切皮之前实施局部麻醉可使术后止痛时间延长，这是因为局部麻醉药浸润抑制了局部“伤害小体”（nociceptive molecules）形成，阻断因周围组织损伤导致的中枢性长效改变如阈值下降、反应性增强、脊髓后角神经元释放，这些中枢性长效改变使疼痛增强和延长。
1.药物 1.0%Lidocain和0.5%Bupivacain等容量混合。Lidocain单用最大剂量为300mg，与肾上腺素合用为500mg；Bupivacain单用最大剂量为175mg，与肾上腺素合用为225mg。如此剂量具有以下优点：Lidocain快速生效，Bupivacain维持长效。Lidocain 10mL加入碳酸氢钠1mEq可缩短起效时间。两药联合使用可减少单一用药剂量，这在两侧疝同时手术时尤其有效。
2.步骤 逐层注射，首先注射皮下5mL，皮内3mL，加用碳酸氢钠使药物pH提高可减轻烧灼痛；切开皮肤及皮下浅层后注射皮下深层10mL，腹外斜肌腱膜深面8～10mL阻滞3条主要神经；最后于耻骨结节和疝囊颈注射少许。单侧手术通常45mL麻药足够。
（三）手术步骤
1.体位 患者平卧，头低足高15°有助于显露。
2.切口 做腹股沟韧带上方1cm与之平行切口，切口外侧应超出内环的体表投影，沿向耻骨结节方向切开，至耻骨结节上方时稍弯曲向下至耻骨结节。注意使手术刀与皮肤保持正确的角度，避免潜行切割。
3.暴露 切开皮肤和皮下，显露腹外斜肌腱膜。于内下方切开股部深筋膜，显露股管，检查确认股鞘完好无损，勿遗漏并存的股疝。
4.腹股沟管解剖 顺腹外斜肌腱膜长轴切开至外环，分离其边缘。切开外环后，用血管钳夹住外斜肌腱膜上片中部提起，使之与潜行的提睾肌筋膜分离。注意：切开腹外斜肌腱膜的最佳部位应在腹股沟韧带上方2～3cm处，在此高度的切口可使最后缝合和重建腹股沟管时有尽可能多的组织。
分离腹外斜肌腱膜上下片的深面，上至腹直肌前鞘，下至腹股沟韧带，使精索显露。
5.解剖精索 顺长轴切开提睾肌及其筋膜，从近内环处直至耻骨结节，将提睾肌分成上下两叶，使之与精索血管及其他结构分离，分别于起始处和耻骨结节处将其切除。注意保留精索脂肪和网状组织，仅去除提睾肌纤维，以免引起严重的术后睾丸水肿和阴囊水肿。切除提睾肌有助于显露疝囊和精索、修补腹横筋膜。提睾肌的远、近断端分别留作牵引睾丸和重建（图13-1）。
6.检查腹横筋膜 提起精索，可见腹横筋膜在内环处与精索内筋膜相延续，并增厚形成内环。将内环处包裹精索的内筋膜与内环分开，使内环游离，以便检查内环。暴露腹膜和腹横筋膜层次，检查所有潜在的疝门。
7.处理疝囊
（1）斜疝：在内环处精索前上方找到斜疝疝囊，腹膜在此处突出超过腹横筋膜平面1.5cm方可称为斜疝。无内容物的斜疝疝囊可不切开，分离至疝囊颈处结扎之。疝内容物为小肠或大网膜时，无绞窄者应将粘连分开，还纳疝内容物入腹后近疝囊颈部缝扎之；疝内容物绞窄时，应全面探查，必要时加做正中切口探查腹腔，以免遗漏病灶。
（2）滑疝：这种疝可由盲肠、阑尾、乙状结肠或膀胱构成疝囊壁的一部分。处理滑疝疝囊应遵循以下原则：不要企图将上述脏器从疝囊壁上分离开来，以免影响脏器血供或导致穿孔，阑尾不宜切除，以免招致感染；勿在疝囊内侧分离，以免损伤膀胱。尽可能分离疝囊，在疝出脏器浅面缝闭疝囊，将其推入腹横筋膜后方。
图13-1 切除提睾肌
（3）直疝：其疝囊多为广基突起，位于薄弱的腹横筋膜后方或经过腹横筋膜缺损突出，少数有狭窄的疝囊颈。前一种情况可不切开疝囊，将其推入腹腔、修补腹横筋膜即可。后一种情况疝囊多位于腹股沟管内侧，应仔细分离疝囊，除多余的腹膜（疝囊壁），再行缺损修补。应于外侧切开疝囊，避免损伤膀胱。
（4）裤子疝（直、斜复合疝）：同时存在的直、斜疝像“裤子”一样骑跨于腹壁下血管两侧，采用Hoguet手法，即将其中一个疝囊从另一疝囊处拖出，将两个疝囊变成一个疝囊游离、结扎。
将斜疝疝囊与输精管、精索血管及内环处腹横筋膜完全分离，接着分离腹横筋膜内侧。是否切开直疝疝囊需认真分析判断，即使切开，也要十分谨慎，避免损伤膀胱。直疝、斜疝并存时，可经斜疝疝囊切口用手指探知直疝大小，决定是否切开，引导疝囊分离。
8.分离腹横筋膜 Shouldice手术的最基本步骤是修复腹横筋膜。锐性分离内环处使腹横筋膜与精索分离，并钝性分离腹横筋膜与腹膜外脂肪。从内环开始，沿腹股沟管方向切开腹横筋膜直至耻骨结节，注意勿损伤其深面的组织，如腹壁下血管。将腹横筋膜上片提起与深面脂肪分开，向上分至腹横筋膜弓高度，向内分离至腹直肌鞘外缘。
下片有发自腹壁下血管的提睾肌血管穿过，仔细将其于起始处结扎，若不小心将其扯断，止血较困难。游离腹横筋膜下片直至髂耻束（即腹横筋膜增厚并与腹股沟韧带深面、股鞘前缘融合处），腹股沟直疝常有腹横筋膜的松弛变薄，应将此病变的腹横筋膜切除（图13-2）。
9.腹横筋膜修补 运用叠瓦状缝合的“双层加固技术”（double breasting technique）修补腹横筋膜，重建内环，以完成腹股沟管后壁的重建，将疝囊残端遮挡于其后方。为此，将腹横筋膜下片缝至上片的深面。腹横筋膜的重叠缝合从耻骨结节开始，将腹横筋膜、腹直肌鞘外缘、腹股沟韧带近耻骨结节处的腹股沟镰缝合，此点很重要，漏缝者可能于此处疝复发。由此向内环方向，将腹横筋膜下片连续缝合至上片背侧深面，相当于腹横肌腱膜（联合肌腱）高度，此处腹横筋膜增厚形成“白线”，容易缝合。如此直至内环处，重建内环使之除通过精索外还可容纳一血管钳尖，并腹横筋膜遮盖疝囊残株与提睾肌近侧残端缝合（图13-3）。
然后改变方向，从内环向耻骨结节方向将上叶游离缘与下叶增厚处髂耻束连续缝合使上、下叶重叠，缝至耻骨结节处打结。缝合时注意进针处应缝成锯齿状，即不在腹横筋膜的一行纤维上，以免撕裂筋膜。若有腹膜外脂肪涌出影响缝合时，可用压肠板或纱布填压，缝合完成前抽去［图13-4A，B］。
图13-2 解剖腹横筋膜(https://www.daowen.com)
图13-3 将腹横筋膜下叶缝至上叶背侧深面
图13-4 腹横筋膜的重叠缝合完成
10.腹横肌腱膜（联合肌腱）加强腹横筋膜 将腹横肌腱膜与腹股沟韧带及相邻处腹外斜肌腱膜在精索后方呈叠瓦状缝合，即：第一层将腹股沟韧带及邻近的腹外斜肌腱膜背面缝至腹横肌腱膜背面；第二层将腹横肌腱膜、腹内斜肌腱膜下缘缝至腹股沟韧带背面近腹股沟韧带处。此种加强缝合即双层加固技术，其方法十分类似Bassini修补，不同之处如下所述。
（1）第一层从内环缝至耻骨结节，用腹横肌腱膜与腹股沟韧带近腹外斜肌腱膜移行处连续缝合（图13-5），然后调转方向，从耻骨结节缝向内环，用腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜下缘与腹外斜肌腱膜背面距腹股沟韧带0.5cm处缝合（图13-6）。
（2）腹横肌和腹内斜肌肌肉不能缝入，仅缝合其肌腱膜。用不吸收线连续缝合，不能有明显张力，用锯齿状缝合以免撕裂。
（3）腹股沟韧带本身并不用作缝合，仅用该韧带与腹外斜肌腱膜移行处和距该韧带0.5cm处腹外斜肌腱膜，来回双层连续缝合，无明显张力，不用腹股沟韧带本身和腹内斜肌腹横肌肌肉层。
图13-5 腹横肌腱膜与腹股沟韧带及其相邻的腹外斜肌腱膜连续缝合
图13-6 腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜缝合
11.关闭切口
（1）关闭腹外斜肌腱膜切口：仍按“双层加固技术”要求，将腹外斜肌腱膜于精索前面做叠瓦状缝合。第一层从内侧到外侧，将下片边缘缝于上片深面；第二层将腹外斜肌上片边缘缝于下片前面，盖蔽其边缘。外环重建时应连同提睾肌远侧断端一并缝合，以防睾丸下坠（图13-7）。
图13-7 腹外斜肌腱膜重叠缝合
（2）皮下层间断缝合，不留死腔。若皮下组织损伤较重或有死腔，应留置负压引流。
（3）皮肤层用可吸收缝线做皮内缝合。
Shouldice手术用于女性腹股沟疝时，应切除子宫圆韧带，缝闭内环。腹横筋膜上片缝至髂耻束时，内侧应与耻骨梳韧带缝在一起，关闭股环，从而消除继发股疝之虞。（图13-8）Shouldice手术缝合层次多，但其核心是腹股沟管后壁腹横筋膜的修补，双层加固是为了加强腹横筋膜层。其优点是各层连续缝合张力分布均匀，无撕裂，术后患者疼痛轻微，可早期下床活动及恢复工作。
图13-8 女性腹股沟疝：缝合腹横筋膜内侧就将Cooper韧带一并缝合
双侧疝通常不同时手术修补，一般应间隔3～5周。理由如下所述。
1）若发生感染可累及双侧。
2）双侧同时修补后，阴茎阴囊常发生较严重肿胀，可导致修补失败，延长治疗时间。
3）同时行双侧Shouldice手术可过度牵拉腹横筋膜，导致继发性股疝。
（四）术后处理
适当的积极活动是早日康复的关键，要鼓励患者尽早活动。术后可能有轻度疼痛，可给予弱效止痛药，一般无须吗啡类止痛药。术后3周可从事轻微的办公室工作，术后8周可从事其他大部分较重的工作，只要不引起局部疼痛。