右侧结肠切除术
一般情况下，应根据手术中发现结肠癌局部病灶的位置、大小和病理性质来选择手术范围，是部分切除或是次全切除术。位于盲肠、升结肠和横结肠肝曲的结肠癌，都采用右侧结肠切除术。结肠肝曲或横结肠右侧的结肠癌，切除范围需更为广泛些（图15-2）。
（一）适应证
（1）结肠癌、位于盲肠、升结肠或结肠肝曲的癌，无远处转移。
（2）右侧结肠损伤程度严重，组织已无生机。
（3）溃疡性结肠炎并发狭窄、瘘形成。
（4）回结肠肠套叠发生坏死，回肠扭转发生坏死。
（二）术前准备
（1）手术前3日半流质食，术前1～2日流质食。
（2）术前3日每晚口服蓖麻油30mL
1）升结肠癌切除范围。
2）结肠肝曲癌切除范围。
图15-2 右侧结肠癌切除范围
（3）术前3日每晚盐水灌肠一次，术前晚清洁灌肠。
（4）预防性抗生素，口服新霉素1g，术前1日，16小时，8小时各一次；术前半小时一次静注二代头孢菌素。
（5）根据病情需要在术前补充VitK，电解质、晶体液、要素饮食、肠内或肠外营养。全胃肠道清洗视具体病情采用之，情况差者慎用。
（三）手术步骤
1.体位 仰卧位。
2.切口 右侧经腹直肌或右侧正中旁切口。
3.探查病变 剖入腹腔后，先探查癌灶部位、大小、活动度、系膜淋巴结情况，以及肝脏有无转移，以决定是否能施行根治性切除术；肿瘤局部情况允许切除仍应争取切除。即使有肝转移灶，还可同时行肝肿瘤切除或消融治疗等。如肿瘤侵犯周围邻近组织器官，视情况一并切除。
4.显露右侧结肠 用盐水纱布垫将小肠及大网膜向内侧推开，显出右侧结肠。按血管分布及淋巴引流方向，切开回肠末端和横结肠中段的系膜，一结扎并切断结肠右动、静脉，回结肠动、静脉及结肠中动、静脉的右侧各分支（图15-3），各血管近端需双重缝扎（图15-4）。再将肿瘤上、下两端各5cm处的肠腔扎紧（图15-4），并用纱布包扎好。使此段肠腔与腹腔组织完全隔离。
图15-3 结扎、切断肠系膜血管
图15-4 扎紧肿瘤上、下端肠管(https://www.daowen.com)
5.分离并切除右侧结肠 切开升结肠外侧的后腹膜（图15-5）。钝性游离出自回盲部至升结肠的肠段，此时需注意避免损伤其后上方的十二指肠和右侧输尿管（图15-6），再切开肝结肠韧带和胃结肠韧带的右侧，分离出横结肠右段（图15-7）。
然后将横结肠系膜沿肠壁边缘分离2cm左右。再用十二指肠钳钳夹右侧结肠的两端并加以切断，近端为回盲瓣以上的15cm处回肠末端；远端为横结肠中段（图15-8）。
6.吻合回肠和横结肠 将回肠断端与横结肠断端拉拢，行对端吻合术，后壁全层间断缝合，内翻肠壁（图15-9）。前壁同样全层间断缝合，也需内翻，前后外层浆肌层间断褥式缝合。
7.关闭肠系膜裂孔间隙 将回结肠系膜之间的裂孔间隙间断缝合闭合，右侧腹膜后切开的裂口，也应对拢缝合或使用肠系膜缝合固定。
图15-5 切开升结肠外侧的后腹膜
图15-6 分离右侧结肠
图15-7 分离出横结肠右段
图15-8 切除右侧结肠
（四）术中注意事项
（1）术中注意勿损伤周围组织器官，特别是切开右侧后壁翻起升结肠和结肠肝曲时，注意勿损伤十二指肠、右侧输尿管和右肾等。
（2）施行回肠横结肠对端吻合时，注意防止污染术野，并注意两端肠管的血供和张力，防止吻合口瘘的发生。
（五）术后处理
（1）胃肠减压1～2日。
（2）肛管排气1～2日。
（3）使用抗菌药物防治感染。
（4）术后3日开始流质食物后逐渐恢复至正常饮食。
（5）术后1周内禁用灌肠。
图15-9 吻合回肠和横结肠
（葛 亮）