全结肠切除术
有些病情的需要行全结肠切除术，全结肠切除术目前常用的方法有三大类：①结、直肠全切除及永久性回肠腹壁造口术；②结肠全切除、回直肠吻合术或结肠直肠次全切除、升结肠直肠吻合术；③结肠全切除、直肠远端黏膜剥除、回肠贮袋肛管吻合或结肠全切除直肠黏膜剥除，回肠经直肠肌鞘与肛管吻合，加暂时性回肠造口。
（一）解剖要点
结肠一般分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，其中盲肠、升结肠、降结肠为腹膜间位器官，相对固定于后腹壁。而横结肠和乙状结肠为腹膜内位脏器，活动度较大。结肠与胃、肝、脾、横膈间有相连的网膜组织，分别称为胃结肠韧带、肝结肠韧带、脾结肠韧带和膈结肠韧带。结肠的血液供应来自肠系膜上、下动脉。其中右半结肠的血供由肠系膜上动脉分出的结肠中动脉右支、结肠右动脉和回结肠动脉提供，横结肠血供直接由肠系膜上动脉分出的结肠中动脉提供，而左半结肠血供则由肠系膜下动脉分出的左结肠动脉和乙状结肠动脉提供。结肠的所有静脉和淋巴管均与动脉伴行，最终分别汇入肝门静脉和经肠系膜上、下淋巴结到主动脉旁淋巴结，最后流入胸导管。因此，结肠手术时应将所属的血管全部切断结扎。
（二）适应证
（1）溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效，或出现并发症。
（2）家族性息肉病疑恶变者。
（3）结肠多发性癌。
（三）手术前准备
（1）术前营养不良者，应予以纠正，可进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。
（2）并发水、电解质紊乱的患者，术前应予以纠正，必要时可以输血、血浆以恢复血容量。
（3）肠道准备。术前1～2天可进流质饮食，术前清洁灌肠。
（4）插胃管、导尿管。
（5）术区、会阴部备皮。(https://www.daowen.com)
（四）手术步骤
1.体位，切口 截石位，一般取左旁腹正中切口，以便于向上、向下延伸，显露良好。
2.探查 全面探查，确定病变范围，观察其他器官有无病变，腹腔内有无粘连。如是恶性肿瘤探查有无肠系膜淋巴结或肝脏的转移，能否做彻底的切除。探查完毕后，用自动腹腔拉钩或框架拉钩将腹壁撑开，保护膜保护腹壁切口，用纱布垫将小肠包裹，并推向左下方。
3.游离右侧结肠 首先分离升结肠，将升结肠拉向左侧，显露出右侧结肠旁沟，自盲肠开始，切开右侧侧腹膜，向上达结肠曲。将盲肠提出切口外，切断回肠末段的系膜，使盲肠、阑尾和末段回肠充分游离。继续钝性分离升结肠和后腹壁之间的疏松结缔组织。注意右侧输尿管的走行，不可将其与疏松结缔组织一起分离出来，以免误伤、误扎。
4.游离横结肠 分离结肠肝曲，切断肝结肠韧带。注意勿伤及此处结肠后面的十二指肠的第三段。将大网膜向上翻并提起，沿结肠上方大网膜返折处自右向左分离，切断、结扎大网膜。继续向左分离至脾曲，切断脾结肠韧带。注意分离此韧带时勿过度用力，以免撕裂脾下极，引起出血。切断脾结肠韧带要尽可能离脾远一些，以留有余地。剪断横结肠系膜，然后沿左结肠旁沟向下剪开降结肠与乙状结肠左侧的腹膜。
5.游离左侧结肠 沿左结肠旁沟自脾曲向下切开侧腹膜，分离至乙状结肠，并将降结肠自腹后壁上分离下来，同时注意保护左侧输尿管，生殖血管。
6.切除吻合 距末端回肠15cm处，切断末端回肠，辨认结肠系膜内的血管，在靠近肠管处分离、切断，并用7号线结扎。较大的血管还需用4号线贯穿缝扎，以防线结脱落出血。恶性肿瘤手术需清扫肠系膜及系膜血管周围淋巴结。
7.常用吻合术式 主要有以下几种。
（1）回肠末端造瘘：取右髂前上棘和脐连线的中点偏下，用Allis钳将此处的皮肤提起，以Allis钳为中心切除直径约2cm的圆形皮肤、皮下组织。用Allis钳提起右侧腹膜切缘拉紧，以防腹膜切口不在适当位置。右手示指伸入腹腔，将右侧腹壁顶起，使造瘘口处的腹壁组织绷紧，用刀将腹外斜肌腱膜呈十字切开，分开其下面的腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹横筋膜和腹膜。将回肠末段拖出造瘘口。一般情况下将系膜放在头侧。注意小肠系膜勿扭转，以免影响造瘘肠管的血液循环。皮肤外的回肠应足够长，一般5～6cm。用小圆针和1号线，自腹膜、腹横筋膜开始，逐层间断缝合固定。有时将回肠末段黏膜外翻，并将其和皮肤切缘固定。用1号线间断缝合小肠系膜和右侧腹膜壁之壁层腹膜，使两者之间的间隙封闭，以防术后形成内疝。如果右侧壁层腹膜比较松弛，要尽可能地将右侧结肠旁沟用腹膜覆盖，使其腹膜化，以减少术后的粘连。很困难时，不必勉强。
（2）回肠直肠吻合术：游离末端回肠并保留直肠残端12～15cm。吻合口一般在骶骨岬水平，吻合可以是端端吻合或端侧吻合。目前这种吻合常借助吻合器完成。
（3）回肠贮袋肛管吻合：全结肠切除术后，将回肠末端做成囊性贮袋，行回肠肛管吻合。对溃疡型结肠炎患者还可行直肠黏膜剥除，回肠经直肠肌鞘与肛管吻合，加暂时性回肠造口。
（葛卫宁）