腹腔镜全结肠切除术
（一）适应证与禁忌证
腹腔镜全结肠切除术的适应证与开腹手术大致相同，主要适用于病变范围广、累及全结肠的疾病，包括炎症性肠病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病（Crohn病）和肠结核等；家族性腺瘤性息肉病（直肠病变轻者）；多原发结肠癌（两个或多个同时发现的原发孤立性肿瘤）及需手术治疗的结肠慢传输型便秘。需要指出的是，溃疡性结肠炎若累及小段直肠者，也可考虑实施该手术，但有可能造成部分病变直肠遗留，及由此引起的复发和并发症等风险增高；家族性腺瘤性息肉病也应注意该问题。
既往手术后腹腔广泛粘连，肥胖或瘘管形成等会对腹腔镜全结肠手术造成一定限制，特别是对于腹腔镜手术经验相对不足的外科医生而言，可能会造成较高的中转开腹率，因此属于相对禁忌证。
（二）术前准备
同开放手术，包括血常规、凝血常规、肝肾功、心电图、胸片等；结肠镜、钡灌肠、结肠传输试验等明确结肠疾病诊断；由于手术时间较长，应特别注意评价心肺功能和对人工气腹的耐受性；同时行彻底的肠道准备。留置胃肠减压管和尿管。麻醉均采用气管插管全身麻醉。
（三）手术方法
1.体位和布局 患者置于改良截石位，背部与大腿处同一平面。手术开始时处于头低脚高仰卧位（头向下倾20°），置入套管后再略加调整为右高左低。并根据手术进程调整体位。
进程1：离断回结肠和结肠中血管，游离右半结肠和肝曲的内外侧。此阶段，患者置于头低脚高位，并左侧略向下倾。术者位于患者两腿之间，第一助手和扶镜手位于患者左侧。
进程2：游离左半结肠和脾曲，分离大网膜。此阶段，患者体位调整为头高脚低仰卧位（头向上倾10°），并保持轻微的左高右低。术者站于患者两腿之间，第一助手和扶镜手站于患者右侧。
进程3：处理、断离肠系膜下血管，左结肠系膜分离、游离乙状结肠左外侧及断离直肠上端。此阶段，患者置于头低脚高位，术者和扶镜手均站在患者的右侧，第一助手站于患者左侧。
2.套管放置 脐孔行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。则左下腹一个12mm戳孔亦可为主操作孔，以便术者转换位置时使用。另于耻骨联合上方可加行一5mm戳孔。
（四）手术步骤
步骤一：横断回结肠和结肠中血管，游离右半结肠和肝曲的内外侧。
患者此时处于头低脚高仰卧位，左侧向下倾斜，并建立气腹，置入套管后，探查腹腔，由于体位的放置，此时大部分小肠由于重力作用可坠入左上腹，为手术视野提供有利条件。还可用肠钳将所有小肠襻轻柔牵出盆腔，进一步改善手术野。第一助手通过抓钳使回肠和结肠系膜靠近回盲部并保持足够张力，这样就更容易辨认回结肠血管蒂。术者在回结肠血管束下方打开腹膜，并向两侧扩大窗口。在肠系膜前方回结肠动静脉的背侧对其进行解剖辨别，分别找到它们在肠系膜上动静脉出的起始部。所有血管都需与肠系膜动静脉相距一个安全的距离进行细致分离，然后分别在血管的两侧腹膜打开一个小缺口，以便断离血管。在断离回结肠血管前，须向远端分离其血管蒂直至盲肠，以正确分辨其与肠系膜上动静脉的关系，同时也需从血管的腹侧进行鉴别。在确认回结肠血管蒂之后，可使用大号复合塑料夹对血管蒂进行钳闭断离，或使用腔镜下切割缝合器进行横断。术者和助手需再次钳夹血管两断端以防止和控制意外出血。
此时，从回肠系膜的背侧开始，通过钝性分离手法，在结肠系膜后叶和Gerota筋膜之间的隧道潜行（此处在腹腔镜下可呈现黄白交界的解剖特征），向外侧，向头侧分离，使回肠和右半结肠系膜完全从后腹膜中游离下来。在这一间隙进行钝性分离时，右侧输尿管，生殖血管，十二指肠以及Gerota筋膜均清晰可见，仔细向下推离这些解剖结构，并注意避免损伤。
从结肠系膜根部的腹侧继续向头侧分离右结肠系膜，在其上方和内侧进行分离，直至暴露结肠中动脉右支或其主干处的腹膜返折。通过锐性分离切开返折处腹膜，同时使用钝性分离游离结肠中血管根部。接着，将结肠中血管，后腹膜及小网膜处的结构分离开来，在接近这些血管上方时需特别注意。针对不同解剖条件和手术目的，结肠中血管可以进一步向中间游离，以靠近它们的根部，或进一步向远端分离，至其分支血管区域，一般而言，结扎结肠中血管的左支和右支比结扎其主干更安全。在完成对血管四周的游离后，使用大号复合塑料夹或者内镜下血管切割缝合器进行断离。在紧靠结肠中血管蒂的左侧，钳住横结肠的肠系膜缘，尽量向左侧切开腹膜到左侧结肠的分离区域。必要时需切除横结肠系膜的另外一些血管。此时，将附着在右侧横结肠的大网膜从结肠上分离下来。网膜的血管可以使用电刀，超声刀进行凝闭和断离，或在必要时使用钛夹夹闭后断离。
提起回肠末端并在靠近回盲部的位置确认近端切割线，回肠末端系膜和回肠本身可通过腹腔镜在腹腔内进行切断。也可以将肠管提出腹腔后再处理。但后者更快且无需延长切口。
然后，助手可将回肠末端和盲肠向头侧和内侧牵引，切开位于阑尾根部内侧的回肠附着处，将此切口的上缘朝着肠系膜根部和十二指肠下缘的方向进行牵引。接着从紧靠阑尾根部的盲肠开始，将右半结肠和结肠肝曲从剩余的后腹膜结构中完全分离下来。继而分离升结肠与右侧腹膜之间的附着粘连处。当到达肝曲时，注意需将患者体位转换为头高脚低位。最后断离网膜与近端横结肠之间的剩余附着处，以及肝结肠韧带。(https://www.daowen.com)
步骤二：游离左半结肠和脾曲，分离大网膜。
调整患者体位与术者站位如“体位和布局进程2”所述。助手或术者将结肠向外侧牵引，然后，紧靠肠系膜下静脉且在与其平行的方向上，尽量向头侧离断肠系膜内侧的附着处。在这一过程中偶尔会遇到左结肠或者脾曲静脉的分支，须对其进行游离和结扎。当最大程度的完成自左半结肠系膜后方至头侧的分离后，助手使用肠钳将结肠向内侧和尾侧进行牵引，为左半结肠外侧与腹壁附着处提供张力，以便术者进行分离。分离向头侧进行的同时，助手也应将近端结肠向上提升，通过这样的牵引和分离可很快将脾曲游离下来。在分离过程中，手术者必须保证在正确的平面中进行。一般靠近肠管的侧缘，可在Gerota筋膜和结肠系膜之间进行分离。在脾曲区域，可以看见大网膜。若从脾曲处进行大网膜的分离较困难，可从横结肠向脾曲从右到左方向进行分离，此处可从第一阶段已经分离的横结肠右半处开始。如此，可将附着在左侧横结肠的剩余大网膜从结肠上分离下来。于是网膜就从肠管上彻底游离开来。此与开腹手术相似，自此区域分离网膜同时打开小网膜囊。
我们体会到，游离左半结肠及其结肠系膜时，应利用在系膜背侧和Gerota筋膜之间的间隙内尽可能多地向头侧进行分离，这样可使结肠脾曲的游离、结肠与大网膜的分离以及结肠与外侧腹壁的分离变得相对简便。
步骤三：断离肠系膜下血管，自内向外分离左结肠系膜，分离盆腔，游离乙状结肠外侧并横断直肠上段。
患者重新置于头低脚高位，并改为右侧略向下倾。此时大部分小肠由于重力作用可坠入右上腹，为手术视野提供有利条件。助手从左下腹套管置入肠钳，在接近肠系膜下动脉（IMA）处将乙状结肠系膜提起并向腹侧、外侧牵引；左上腹套管置入肠钳，在直乙结肠交界处将肠管边缘提起。术者以骶骨岬为解剖标志，并以此为起始，切开紧靠IMA右侧的腹膜，并保持该牵引，分别向头侧方向和尾侧方向将腹膜打开。通过钝性分离，在肠系膜下动、静脉的腹侧面将主动脉前的下腹神经丛分离，而后者则应在其背侧部分分离以免损伤。继续在肠系膜下动静脉的下方进行内侧分离，在此过程中，在Toldt筋膜和Gerota筋膜之间的间隙内进行操作，可有利于辨认清楚左输尿管和生殖血管并将它们向后方游离。
辨认清楚IMA的起始部后，裸化血管根部，可根据手术需要，在左结肠动脉的上方或下方，使用大号塑料夹或者腔镜下血管切割缝合器结扎并断离包括肠系膜下动脉和终末静脉在内的血管蒂。断离前须注意辨认左输尿管，以免损伤。IMA残端可考虑留下1.0～1.5cm左右，以备出现出血时，可在此血管残端的近端加行一道钛夹进行结扎。如果肠系膜下静脉没有被第一次的塑料夹或者切割缝合器同时结扎，可以用塑料夹或者切割缝合器对其进行单独钳夹并切断。并应结扎切断左结肠动静脉。
然后将左结肠系膜从后方进行钝性分离，将Gerota筋膜从结肠系膜的下面轻柔分离出来，直至接近脾曲、降结肠以及左侧横结肠的下方，在体型较瘦的患者，往往可在结肠曲部下方发现脾脏。随后直肠上段和乙状结肠的左外侧附着处可通过锐性和钝性分离相结合，加以完成，与开腹手术做法类似。值得注意的是，在直肠、乙状结肠交界处的游离，须在此小心辨认生殖血管和左输尿管的走行，以防意外损伤。上段直肠游离之后，可通过术中肠镜来准确判断并确定远端肠管的切割位置。确定后，在骶骨岬水平稍下方，从右侧开始锐性分离直肠系膜，裸化肠管。然后使用腔镜切割缝合器进行横断。
至此，结肠已完全从周围结构中被游离下来。使用肠钳顺着结肠从远端乙状结肠到盲肠检查其全部肠管。
步骤四：离断肠管，回肠直肠吻合。
重新将患者调整为常规体位。耻骨上区Pfannenstiel切口，在切口保护下，将肠段拖出至腹腔外。切除肠段，移去标本，近端回肠肠腔内置入吻合器砧座，荷包缝合后回纳入腹腔，关闭切口重新建立气腹，重新调整至头低脚高位，扩肛后伸入管状吻合器，其顶端锥型导引头从直肠盲端缝钉线的中点处穿出，拔去导引头，将管状吻合器顶端的套管与砧座对合后，旋紧、闭合、击发吻合器，完成肠段的吻合。
（五）经验体会
当沿着结肠中血管分离横结肠系膜时，由于在大网膜、胃体和横结肠系膜之间形成的先天粘连，有时往往较难辨认打开小网膜的路径。胃网膜通常为较细小的小叶状脂肪组织，而横结肠脂肪组织的质地较为平滑，在腹腔镜放大作用的效应下，这一视觉效果更为明显，有助于对两者加以鉴别。在断离横结肠系膜后，就可以在上方很快见到胃网膜。一般情况下，在紧靠结肠中血管的后上方小心进行平面分离并离断先天形成的粘连后，就可以发现小网膜囊。
在对肿瘤患者进行手术时，还应当注意：①操作应遵循先处理血管，从内到外、从下到上的原则。②遵循“非接触隔离”和“整块切除”原则，整块切除右半结肠时应在十二指肠前间隙进行，以免在分离过程中损伤十二指肠第二、第三段及右侧输尿管。已侵及肠壁浆膜层外的肿瘤可能同时侵及后腹膜壁层，在整块切除肿瘤时更应小心。③分离肝曲时韧带内小血管较多，应谨慎操作，仔细止血。④塑料袋的应用在恶性肿瘤中非常重要，可以最大程度地避免戳孔处肿瘤种植。
手术中的另一大难点是游离横结肠。在进行内侧分离过程中，有学者建议应当仔细辨认清楚结肠中动脉与静脉及其分支。以免在此区域的结肠系膜中出现任何意外的血管损伤。术者和助手在腹腔内使用器械，以及牵拉系膜时，应当非常准确到位并注意轻柔操作，该处血管的任何一个出血都有可能难以控制并导致早期中转开腹。
如果是良性疾病，手术可在结肠系膜内进行，可用超声刀或结扎束直接游离与切断，手术变得较简单。手术中另一较棘手的问题是回直肠的吻合，较多的是由于切除肠段较多，吻合时可能有张力，且较易发生扭转。
（六）评价
由于传统开腹的全结肠切除术须在腹部正中做一长切口，因此腹腔镜技术的微创优势无疑使得腹腔镜全结肠切除术对结直肠外科医师和患者均具有极大的吸引力。特别是用于一系列良性疾病，如炎症性肠病和慢传输型便秘等功能性疾病的治疗时，其更具有广泛的应用前景。另一方面，腹腔镜全结肠切除由于手术范围大、手术时间长、技术要求高，因此在我国的开展相对较其他结直肠手术少。但对于一个具有丰富结直肠手术经验的腹腔镜医生来说，其在操作上是安全可行的。在肿瘤性疾病的应用方面，鉴于腹腔镜手术在结直肠癌的近期和远期疗效，只要遵循无瘤操作和整块切除的原则，腹腔镜全结肠切除在治疗结直肠肿瘤即使是恶性肿瘤的方面也能达到根治的疗效，当然，在处理多原发肿瘤病例时，由于它们中的绝大部分病例须行结肠中血管处的淋巴结清扫，其对手术技巧要求很高，更应由经验丰富的腹腔镜结直肠外科医师来施行。
（时米波）