乙状结肠切除腹壁结肠造口术
（一）概述
扭转的乙状结肠已发生部分或全部坏死时，需要切除坏死的肠管，同时行近侧端结肠造口术。乙状结肠发生扭转后，扭转的肠襻很快出现血液循环障碍，继而发生较窄性低位肠梗阻，最后出现肠坏死和肠穿孔。这类患者通常年龄较大，伴随疾病较多如心肺及糖尿病等慢性疾病。此病特点：发病急，病情危重，腹腔感染严重，一部分患者常并发感染性休克。该手术方式简单易操作，手术时间短，创伤小，有利于患者术后恢复，而且术后并发症较少。缺点是需要进行二期手术，若直肠坏死切除较多，腹腔粘连严重，二次手术难度较大。
（二）适应证
乙状结肠部分坏死或全部坏死，肠壁水肿明显，一般状态不佳，生命体征不稳的患者。
（三）禁忌证
同单纯乙状结肠扭转复位术。
（四）术前准备
同单纯乙状结肠扭转复位术。
（五）麻醉
全身麻醉。
（六）体位
仰卧体位。
（七）手术步骤
1.切口 同单纯乙状结肠扭转复位术。
2.手术探查 同单纯乙状结肠扭转复位术。
3.切除坏死肠管及肠减压术 游离乙状结肠系膜，切断并结扎及其供应血管，自坏死肠管远侧约3cm处切断直肠（尽可能保留较多的直肠），将乙状结肠提出腹壁切口外，自坏死肠管近侧3～5cm处切断肠管（约降结肠部位），切除乙状结肠。肠减压术：用吸引器吸出或消毒容器收集近侧段肠腔内容物进行减压；也可在拟行切除肠管（降结肠）的近侧端的切线处近侧2cm处先做荷包缝合，切除坏死的乙状结肠，然后自近侧结肠断端置入吸引器头或直径较粗的胶管，收紧荷包线，最后通过吸引器或胶管对近侧扩张的肠管进行持续性减压。
4.造口 若肠襻坏死的位置较高，可行结肠双腔造口术（Mikulicz手术）（图15-19）；若肠襻坏死的位置较低，无法将远侧肠段提出腹壁外，可选择Hartmann手术，即闭合远侧段肠管断端，将近侧的降结肠提出腹壁切口外做单腔结肠造口术（图15-20）。(https://www.daowen.com)
图15-19 Mikulicz手术
图15-20 Hartmann手术
（八）术中注意事项
（1）坚持术中无菌操作原则，最大限度防止在肠减压时，肠内容物对腹腔的污染。
（2）对降结肠进行单腔造口时，要注意造口部位的选择，一般为反麦氏点处，要切除直径3cm大小的圆形皮肤，以防造口狭窄；注意造口部位各层筋膜（腹直肌前后鞘）开口的大小正确选择，开口过小可造成造口狭窄，过大可出现造口旁疝或造口内陷。
（九）术后处理
（1）早期同单纯乙状结肠扭转复位术。
（2）术后安置造口粪便收集袋，加强造口的护理，发现问题及时处理。
（3）若患者一般状态较佳，无手术禁忌证，可于术后3个月对造口进行手术还纳。
（十）手术并发症
（1）主要同单纯乙状结肠扭转复位术。
（2）术后可出现造口狭窄、造口旁疝、造口内陷和造口坏死等。
（十一）述评
扭转的乙状结肠出现部分或全部坏死时可应采用坏死肠管切除，远侧直肠断端闭合，近侧端结肠单腔或远近侧端结肠双腔造口术，一般不进行一期肠切除肠吻合术，其原因如下：乙状结肠扭转发病急，很快发展为绞窄性肠梗阻，患者病情较重，一般状态较差；结肠内细菌较多，肠腔内常有大量粪便；肠壁水肿明显，腹腔渗液较多，腹腔污染较重；结肠肠壁较薄，血液供应较差。上述原因决定了坏死乙状结肠切除后，不能一期吻合术，否则会出现高百分比的吻合口瘘，危及患者生命。