乙状结肠切除一期吻合术
（一）概述
乙状结肠扭转后不发生或发生部分坏死或全部肠襻坏死，可行正常扭转肠襻或坏死肠段切除，一期吻合术。术后由于一期肠切除肠吻合术有较高的吻合口瘘发生率及术后死亡率，其适应证必须具备如下条件：①腹腔渗液较少，污染较轻；②预行吻合的肠管水肿不明显，扭转肠襻的近侧结肠肠腔内容物较少或经肠减压（内疏通）能将肠内容物排出体外；③患者一般状态较好，生命体征平稳；④严格遵守结肠吻合的“三原则”和术中操作无菌术；⑤术中进行顺行性结肠灌洗（切除阑尾，经阑尾残端置管，用生理盐水进行灌洗，最后一次灌洗液中放入抗生素）术，减少肠道内细菌总量。术中提倡不进行扭转肠襻复位而行肠襻切除术，这样可减少扭转肠襻复位后的毒素吸收，减轻患者的中毒症状，有利于全身感染的控制，减少术后并发症。
（二）适应证
乙状结肠未出现坏死或出现部分或全部坏死，腹腔渗液少，污染轻，肠壁水肿不明显，患者一般状态较好，生命体征平稳者。
（三）禁忌证
腹腔渗液较多，腹腔污染严重，患者一般状态较差，生命体征不稳，远近侧段结肠肠壁水肿明显者。
（四）术前准备
同乙状结肠扭转单纯复位术。
（五）麻醉
连续硬膜外或全身麻醉。
（六）体位
截石体位。
（七）手术步骤
1.切口 同单纯乙状结肠扭转复位术。
2.手术探查 同单纯乙状结肠扭转复位术。
3.分离切除坏死肠襻 于乙状结肠系膜内，切开壁腹膜，游离乙状结肠系膜及血管，切开乙状结肠外侧脏腹膜，切断并结扎乙状结肠血管，充分松动乙状结肠，自坏死肠襻远端3～5cm处，用切割闭合器或荷包钳夹闭切断直肠，将乙状结肠提出腹壁切口外，近侧断端直接放置消毒盆内进行肠腔减压或在拟行切除肠襻的近侧5cm处做荷包缝合，自荷包线远侧2cm处切断肠管，移除切除的肠襻，将吸引器插头或直径较粗的塑料管插入近侧肠腔内10～15cm，收紧荷包线，进行肠腔初步减压术。
4.术中结肠顺行性灌洗 切除阑尾，自残端置入直径1.0cm塑料或硅胶管，缝线固定。用生理盐水进行结肠顺行灌洗，直至流出的灌洗液变为清亮，最后一次灌洗中加用庆大霉素16U，甲硝唑250mL（图15-21）。
5.肠吻合 选择合适口径的吻合器进行降结肠与直肠端-端或端-侧吻合（图15-22）。(https://www.daowen.com)
图15-21 结肠腔内顺行冲洗
图15-22 降结肠与直肠端-端吻合术
（八）术中注意事项
（1）严格遵守术中无菌操作原则，尽可能避免因手术操作而造成的再次腹腔内污染。
（2）术中结肠顺行灌洗时，要注意近侧肠管的血液供应情况，降结肠断端在直肠吻合前，要多次用碘附进行消毒。
（3）由于乙状结肠扭转后，近侧结肠明显扩张，吻合时，降结肠断端口径与直肠断端口径相差较大，可选择端-侧吻合或侧-侧吻合术。
（九）术后处理
（1）持续性胃肠减压3～4天，为预防吻合口发生瘘，可于术后留置肛管进行直肠肠腔减压或定时（每日2次）用手进行扩肛直至肠道功能恢复。
（2）禁食3～4天，静脉输液以保证患者的营养和水电解质平衡，肠蠕动功能恢复后要尽早经口进食。
（3）全身应用广谱抗生素3～5天。
（十）手术并发症
（1）吻合口瘘：乙状结肠扭转并发肠坏死后，行坏死肠襻一期切除吻合术，术后有较高吻合口瘘发生率，其原因如下：结肠肠壁较薄，血液供应较差；肠内有大量粪便和细菌；腹腔内渗液较多，细菌污染严重；肠管壁明显扩张，水肿严重；发病急，患者一般状态较差。
（2）术后腹腔感染或脓肿形成。
（十一）述评
乙状结肠扭转后无论发生或不发生结肠坏死都可进行乙状结肠切除一期吻合术，虽然其手术方式最大的缺点是术后吻合口瘘发生率较高，但若能严格掌握手术适应证和禁忌证，术中进行规范化的结肠顺行性灌洗术，减少术中腹腔污染因素，运用好结肠吻合技术如夏穗生教倡导的“上要空，下要通，口要正”的原则及术后正确支持治疗和护理，吻合口瘘发生率会大大降低，避免了患者因临时性造口术还需要经历二次造口手术还纳的痛苦和经济负担。
（董宝利）