三、混合痔切除术
混合痔外切内扎术是在Miligan-Morgan术和传统中医内痔结扎术基础上发展演变而成，根据肛管直肠不同的神经支配特点，其基本原则是将内痔结扎、外痔剥离切除的一种手术方法，是目前临床最常用的手术方法之一。
（一）适应证
单发或多发性混合痔、急性嵌顿性内痔。
（二）手术前准备
同内痔切除术。
（三）麻醉与体位
麻醉可选择鞍麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，单个的混合痔可选择局部浸润麻醉。俯卧折刀位，用宽胶布牵开两侧臀部。年老体弱者可选择侧卧位或截石位。
（四）手术步骤
（1）常规消毒、铺巾，以双手示指伸入肛管轻柔扩肛。将混合痔的内痔部分翻出肛外，根据痔核的部位、大小、形状和数量，设计好切口和需保留的皮肤黏膜的位置、数量。
（2）Allies钳分别提起内痔和外痔，用尖头弯手术剪在外痔的外缘作一“V”形切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团和增生的结缔组织，当剪至肛管括约肌间沟平面时，将切口从“V”形改为“◇”形，直至齿线上1～2cm。用Allies钳提起“V”形切口的皮瓣，沿括约肌浅面剥离外痔组织至齿线上1～2cm处，出血点予结扎或电凝止血。
（3）用7号丝线“8”字贯穿缝扎内痔和已游离
（4）剔除皮桥下残余的外痔组织，保留上皮，修剪创缘，使之对合良好，切口开放。
（五）术中注意事项
（1）痔核间要保留足够宽度的皮肤黏膜桥，防止肛门狭窄。一般认为至少应保留三处皮肤黏膜桥，每处的宽度不小于0.5cm，总宽度应在1.5cm以上。
（2）结扎后痔核残端不要在同一个平面，以避免在齿线同一水平形成一环状瘢痕，肛管直肠顺应性降低而出现排便困难。(https://www.daowen.com)
（3）剥离外痔组织最好达到齿线上方2cm平面，此时，痔体大部分已被剥离，结扎的痔组织较少，脱落时间较短，可缩短疗程。而且，结扎的平面远离齿线，可减轻术后疼痛。
（4）对并发肛门内括约肌痉挛及急性嵌顿性内痔患者，痔核处理完毕后，可经侧方或后方的切口切断部分内括约肌，以缓解肛管的紧张狭窄，减轻术后疼痛。此法不宜用于老年人、慢性肠炎和腹泻者。
（六）术后处理
（1）术后当天注意观察创口有无活动性出血，如有出血，及时予缝扎或压迫止血。
（2）术后3天内进半流质饮食，3天以后饮食可不受限制。鼓励患者多吃蔬菜水果，以软化大便。
（3）术后当日宜控制排便，第2天可以排便，如大便干燥，酌情予容积性或润滑性泻剂口服。
（4）术后第2天起，每天用1/5 000高锰酸钾溶液坐浴一次，便后坐浴。
（5）创面处理用具有黏膜保护作用的痔疮栓塞肛，每天1～2次；如创面渗液较多，可用灭滴灵湿纱布湿敷，如创面肉芽组织过长，可进行修剪，并用5%高渗盐水湿敷。
（6）术后14天结扎丝线仍未脱落，需行直肠指诊检查原因，如为贯穿结扎过深，造成痔坏死脱落而结扎线未脱者，将丝线拆除即可；如为结扎不紧，痔核坏死不全，造成结扎线未脱，此时，结扎线已松弛，失去结扎作用，可将结扎线剪断拆除，重新结扎痔核。
（七）并发症及其处理
1.疼痛 肛门疼痛是痔手术后最常见的并发症。齿线以下肛管组织神经末梢受到手术的刺激是引起疼痛的主要原因，其次是肛门括约肌的痉挛性疼痛。常用的防治方法有：①硬膜外术后镇痛：术后经硬膜外管留置镇痛泵或患者自控止痛装置，持续2～3天。此方法镇痛效果最理想，可达到或接近完全无痛，但术后尿潴留、头晕、恶心呕吐等不良反应发生率较高；②长效镇痛剂局部浸润：手术结束时，在每一创口基底部注射长效镇痛剂1～2mL，可明显减轻术后疼痛，止痛效应可维持3～7天。目前常用的长效镇痛剂有：主要由布比卡因和亚甲蓝溶液组成的复方亚甲蓝注射液；③药物止痛：曲马多缓释片，一次100mg口服；疼痛剧烈者可予吗啡类镇痛剂，如硫酸吗啡缓释片，一次30mg口服或度冷丁50～100mg肌内注射。在肛门内放置止痛栓亦有一定的止痛作用。
2.急性尿潴留 急性尿潴留是痔手术后较常见的并发症，多发生于手术当日。对由于创面疼痛引起肛门括约肌痉挛、反射性引起膀胱颈或尿道括约肌痉挛而导致的排尿障碍，可按下述方法处理：①一般处理：可在下腹部置热水袋热敷或用热毛巾在会阴部作湿热敷；②药物治疗：新斯的明0.5～1mg肌内注射或新斯的明0.5mg“足三里”穴位注射；③导尿：经采用上述措施后仍未能自解小便，膀胱显著膨胀者，可行导尿。
3.肛缘水肿 多为两痔核间保留的皮桥因炎性渗出而形成。处理：①坐浴：用温热盐水或具有清热祛湿功效的中药洗剂坐浴，每日1～2次，每次15分钟；②理疗：可用红外线或频谱等治疗仪照射，每日1～2次，每次20分钟；③局部外敷：水肿处可用市售治疗痔疮药膏外敷或用50%硫酸镁溶液湿敷；④酌情使用抗生素。
4.继发性大出血 见内痔切除术。