二、发病机制
不同原因所致急性肾损伤的发病机制有所不同，至今尚未彻底阐明，但其中心环节均为肾小球滤过率降低。下面主要阐述肾缺血和肾毒物引起少尿型急性肾损伤的发病机制。
（一）肾血流及血管异常
1.肾灌注压下降 当平均动脉压在70～180mmHg范围内变动时，肾血管可通过自身调节（肌源性学说以及管-球反馈机制）使肾血流量和肾小球滤过率保持稳定。当有效循环血量减少、平均动脉压＜70mmHg时，肾血管失去自身调节，肾血浆流量明显减少，则滤过平衡点靠近入球小动脉端，导致肾小球滤过率减少；同时肾小球毛细血管血压下降，使肾小球有效滤过压（肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-肾小球囊内压-血浆胶体渗透压）减小，GFR降低。
2.肾血管收缩 肾血管收缩的原因如下。
（1）交感-肾上腺髓质系统兴奋：各种病因导致机体有效循环血量明显减少时，交感-肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺急剧增加，通过血管平滑肌上的α肾上腺素能受体使肾血管收缩。由于皮质肾单位的入球小动脉对儿茶酚胺敏感性高，故急性肾损伤时以肾皮质血管收缩、血流量减少最为明显，GFR降低，称为肾内血流分布异常。
（2）肾素-血管紧张素系统激活：①缺血时肾灌注压降低，入球小动脉管壁受牵拉程度减小，可刺激球旁细胞（juxtaglomerular cell）分泌肾素。②肾交感神经兴奋时主要释放去甲肾上腺素，作用于球旁细胞的β肾上腺素能受体，引起肾素释放；同时血液循环中儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）浓度增加，肾素释放增加。③肾缺血时，肾小球滤过率减少，导致流经致密斑的小管液中Na+量减少，可刺激球旁细胞释放肾素。
肾素产生增多，促使血管紧张素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）生成增多。Ang Ⅱ浓度较低时，主要引起出球小动脉收缩（出球小动脉对Ang Ⅱ的敏感性比入球小动脉大），在这种情况下，肾血流量减少，但肾小球毛细血管血压升高。因此，肾小球滤过率变化不大，这是肾小球滤过率自身调节的机制之一；Ang Ⅱ在高浓度时，引起入球小动脉强烈收缩，则肾血流量进一步减少，GFR降低。因肾皮质中的肾素含量丰富，且急性肾损伤时主要是皮质外层的血管紧张素含量增多，故肾素-血管紧张素系统激活，致使肾皮质缺血更甚。
（3）肾内血管收缩及舒张因子释放失衡：肾缺血、肾中毒时，肾髓质间质细胞合成前列腺素（PGE2和PGI2）减少，血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）相对增加；肾血管内皮细胞受损后，一氧化氮（NO）释放减少，而内皮缩血管肽（endothelin，ET）分泌增多，导致肾血管持续收缩，肾血流量进一步减少，GFR降低。
3.肾血管内皮细胞肿胀 肾缺血及肾中毒时，由于ATP生成不足或肾毒物的直接作用，使Na+，K+-ATP酶活性减弱，肾血管内皮细胞发生钠、水潴留，细胞水肿。尤其是肾小球毛细血管内皮细胞肿胀可致血管管腔狭窄，肾血流量进一步减少，GFR降低。(https://www.daowen.com)
4.肾血液流变学改变 肾长期缺血及肾中毒导致肾毛细血管内皮细胞受损、炎症介质释放增多（如IL-6、IL-8、TNFα、TGFβ、MCP-1等）、血管通透性增强，可致血浆外渗、血液浓缩、血黏度增加，极易继发肾血管内凝血；同时红细胞和血小板聚集，黏附因子表达上调导致白细胞黏附、嵌塞于内皮细胞，造成微血管阻塞，导致肾血流量进一步减少。
（二）肾小管损伤
持续性肾缺血和肾中毒可致肾小管上皮细胞发生变性、坏死和凋亡，导致肾小管重吸收与分泌功能紊乱。急性肾小管坏死引起肾小球滤过率急剧降低的机制如下。
1.肾小管阻塞 肾小管上皮细胞片状和灶状坏死后，脱落的细胞碎片可阻塞肾小管；溶血性疾患或挤压综合征使大量血红蛋白、肌红蛋白在肾小管内形成管型；其他如多发性骨髓瘤本周蛋白、磺胺等药物结晶、草酸盐及尿酸盐结晶等均可沉积在肾小管管腔内，造成广泛的肾小管阻塞，使原尿不易通过，引起少尿；同时，由于管腔内压升高，继而使肾小球囊内压增加，有效滤过压降低，导致肾小球滤过率降低。目前认为，管型阻塞是AKI持续期导致GFR减少的重要因素。
2.原尿返漏 ATN时，肾小管上皮细胞广泛坏死，基底膜断裂，原尿经断裂的基底膜扩散到肾间质，除直接造成少尿外，回漏的原尿还引起肾间质水肿，压迫肾小管，造成肾小球囊内压升高，有效滤过压降低；同时肾小管周围的毛细血管受压，使肾小管血供进一步减少，导致肾损伤加重，形成恶性循环。
3.管-球反馈异常激活 管-球反馈（tubuloglomerular feedback，TGF）是肾血流量自身调节的一种机制。当肾血流量和肾小球滤过率增加时，到达远曲小管致密斑的小管液流量及Na+、K+、Cl-增加，致密斑将信息反馈至肾小球，使入球小动脉收缩，肾血流量和肾小球滤过率恢复正常；反之，当肾血流量和肾小球滤过率减少时，流经致密斑的小管液流量减少，致密斑又将信息反馈至肾小球，使肾血流量和肾小球滤过率增加至正常水平。采用微穿刺灌注方法的研究证实，增加致密斑的NaCl浓度可使单个肾单位GFR下降50%。有关管-球反馈的机制主要与肾脏局部产生的腺苷及肾素-血管紧张素系统有关。病理条件下，肾持续缺血、肾毒物导致近曲小管上皮细胞损伤，其重吸收Na+和Cl-减少，可使流经远曲小管致密斑的NaCl量增加，Na+-K+-2Cl-同向转运体的转运速率增加，该转运体的活动依赖ATP的水解，产生大量一磷酸腺苷（AMP），AMP经5'-核苷酸酶脱去磷酸，生成腺苷；或经质膜中的ecto-5'-核苷酸酶脱磷酸生成腺苷。与腺苷在机体其他部位引起血管扩张的作用不同，在肾脏，腺苷具有显著的缩血管作用，可通过A1受体收缩入球小动脉，而作用于A2受体则扩张出球小动脉，从而使肾血流量、肾小球毛细血管血压明显降低，GFR降低。另外，由于致密斑小管液中Na+量增多，可抑制球旁细胞肾素的分泌以及出球小动脉的收缩，从而加重了GFR的下降。
（三）肾小球滤过系数降低
肾小球滤过系数（filtration coefficient，Kf）代表肾小球的通透能力，与滤过膜的面积及其通透性有关。肾小球滤过率=滤过系数×有效滤过压。肾缺血和肾中毒时，由于肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，滤过膜上的窗孔变小、密度减少，Kf降低。同时AngⅡ、TXA2和某些肾毒物（如庆大霉素）可直接促使肾小球系膜细胞收缩，导致肾小球血管阻力增加、滤过面积减少和Kf降低，进而促使GFR持续降低。