腰椎穿刺的问题
通过临床实践观察，对急性颅脑损伤伤员在早期的处理中，选用腰穿必须慎重。急性颅脑损伤后，如伴有颅内继发性病变（如颅内血肿或脑水肿肿胀）造成颅内高压，如进行腰椎穿刺引流，促使椎管内压力骤然下降，导致脑疝发生或使原有潜在的脑疝加剧，累及脑干生命中枢，引起突然死亡，因此早期腰椎穿刺有潜在的危险性。特别在CT 扫描比较普及和颅内压监测的使用，早期腰穿的价值就有限性。
（一）腰椎穿刺的作用
（1）确定颅内有无继发感染，并作为鞘内注药治疗的途径之一。
（2）引流血性脑脊液，缓解脑膜激惹症状。
（3）确定有无颅内低压，并作为治疗途径之一。
（4）作为外伤性脑膜姑息疗法的一种手段。
（二）腰椎穿刺的禁忌
（1）临床出现颅内高压危象，即脑疝综合征或疑有潜在脑疝可能时。
（2）临床已确定或高度怀疑有颅内血肿存在者。
（3）严重休克，极度衰竭者。
（4）躁动不安难以配合者。
（5）有严重的凝血功能障碍者。
（三）腰椎穿刺的适应证
（1）经临床观察及CT 或MRI 检查排除颅内血肿仅为脑挫裂伤伴蛛网膜下隙出血，而脑中线无移位，脑室无受压，或剖颅探查发现脑挫裂伤伴蛛网膜下隙出血，出现脑膜激惹征象，在脑水肿高峰期过后可考虑腰穿，引流血性脑脊液，以缓解激惹症状或可预防蛛网膜黏连等。
（2）临床及CT 或者MRI 证实无颅内占位病变征象，而疑为颅内弥散性感染如化脓性脑膜炎等，腰穿检查脑脊液，不仅可作为诊断的依据，同时可引流感染性脑脊液或椎管内注药，以及进一步明确病原菌，有利于正确选择药物治疗。
（3）临床初步判断为颅内低压或有造成颅内低压的因素而症状因头部抬高而加重等表现，腰穿可以明确诊断，尚可注入生理盐水或过滤空气（氧气），作为治疗方法之一。
（4）未伴有深部脑脓肿的外伤性脑膨出，腰穿是姑息疗法的一种重要手段。
（5）传统认为颅底骨折伴脑脊液耳、鼻漏者，腰穿有可能导致颅内继发感染，故不宜作腰穿放液，但现在新的观点认为对此类患者行腰穿持续引流有助于漏口闭合愈合。(https://www.daowen.com)
（四）腰椎穿刺的方法
有时虽然从临床或特殊检查初步排除颅内高压的可能性，但对急性颅脑损伤伤员进行这一操作时，仍应视为可能有颅内高压或迟发性颅内血肿，甚至可能有潜在性脑疝的情况来看待。因而在操作过程中，应十分谨慎。
床头应放平，伤员采取自然侧卧位，不应强调便于操作而要求过分屈颈和屈髋，因可引起颅压增高。穿刺区经严格消毒铺巾后，局部浸润麻醉应当充分，以免因疼痛刺激而影响准确测压。一般选用腰3～4或腰4～5间隙进针，凭借穿刺感觉刺破黄韧带而阻力消失后，再稍向前进针即穿破硬脊膜而入蛛网膜下隙，此时不应立刻拔出针芯，而应将测压管或测压表及三通接头准备好，然后左手拔出针芯，右手立即将关闭的三通接头接上，并同时按上测压管或测压表缓慢打开三通接头开关。同时以左手按住测压管上端，以便控制脑脊液进入测压管的速度，待脑脊液缓慢上升停止后，观察正常水柱波动是否存在，测定初压。然后右手控制三通接头开关，根据实际情况和需要，缓慢引流脑脊液，在放液过程中应间断测压，目的在于了解脑脊液引流量与颅压变化间的关系，待引流适当脑脊液后，测定终压。
穿刺过程中应另有医务人员密切观察伤员有无病情变化，穿刺后平卧数小时（一般为4～6 小时），并继续观察。
（五）腰椎穿刺的注意事项
（1）对腰穿可能产生的意外和相应的处理，应有足够的认识。选择此操作必须有明确的目的性，严格掌握指征。
（2）如初压在正常范围内（80～180mmH2O），放液的多少，取决于穿刺的目的，并结合所测压力，一般不宜放液至终压在100mmH2O以下。
（3）如初压虽高，水柱波动存在，压力随缓慢放液而逐渐下降，可控制终压降到正常压力范围内的偏高水平。
（4）如初压极高，经缓慢引流少量脑脊液后，压力骤然下降，且水柱波动消失或初压极低而无波动者，常暗示为脑疝形成，可在短期内因呼吸骤停而死亡。此时决不能放液，而将床头放低，并立即采取其他紧急减压措施，如幕上穿刺侧脑室减压（经前囟侧角，经眶顶或颅骨钻孔脑室穿刺），强力脱水，若疑有血肿者，应紧急开颅。
（5）因伤后初期，尚须密切观察有无颅内出血征象，而伤后二至三天又是脑水肿肿胀高峰期，故穿刺的时间，应选择在受伤三天以后为宜。
（6）脑脊液送检项目，依据其性状而定，血性者以细胞计数为主，脓性者尚应考虑细菌涂片或培养，同时作抗菌药物敏感试验。
附：脑脊液的正常值
（1）压力80～180mmH2O（成人侧卧位）；50～100mmH2O（小儿侧卧位）。
（2）外观无色、透明、水样液，弱碱性，不能自然凝结，比重1 004～1 006 。
（3）细胞计数，白细胞0～10/mm3。
（4）化学成分，腰穿液：①蛋白：儿童0.20～0.40g/L，成人0.15～0.55g/L，②糖：儿童2.8～4.5mmol/L，成人2.5～4.5mmol/L，③氯化物：儿童117～127mmol/L，成人119～129mmol/L。
（5）总量，成人为100～160ml，其中1/4 在脑室系统内，3/4 在脑和脊髓表面蛛网膜下隙内。每个侧脑室约含10～15ml，三、四脑室及导水管含5ml，脑蛛网膜下隙及各脑池含25ml，脊髓蛛网膜下隙含75ml。
