急性抗精神类药物中毒的监测
（一）抗精神类药物的概述
抗精神系统药物是一系列能影响人精神活动且主要用于治疗精神分裂症和有精神病性症状的精神障碍的一类药物，其种类较多，包括抗精神分裂症药（氯丙嗪、氯氮平等）、抗躁狂症药（碳酸锂、氟哌丁醇等）、抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪等）和抗焦虑药（以苯二氮
类为主）等，引起抗精神药物中毒的原因主要为自杀，其次在患病状态下服药中毒，以及误服等。而临床上以抗抑郁药物阿米替林在急性中毒和病死率中占同类药物的第一位。
（二）抗精神类药物的分类
目前临床常用的治疗精神分裂症的药物按药理作用可分为两类：
1.典型抗精神病药物（又称传统抗精神病药物）。
这些药物诞生于1952 年， 主要有氯丙嗪、氟哌啶醇等。通过阻断中脑-边缘-皮质DA通路β2受体，发挥抗精神病作用。由于药物不良反应较多，目前已是精神分裂症的二线用药。
2.非典型抗精神病药（又称非传统抗精神病药）
这些药物是20世纪60年代后开发的，通过对NE、5HT2两个系统的协同作用达到治疗精神分裂症阳性症状、阴性症状及情感症状和认知障碍的目标，同时减少锥体外系副反应（EPS）和催乳素水平升高等不良反应，具有一定的临床应用。代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等。按化学结构分为四类：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他。
（三）抗精神类药物的药理作用和副作用
1.抗精神病药的药理作用
抗精神病药的药理作用相当广泛，对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统、边缘系统及下视丘。此外，对循环、消化、内分泌和皮肤等系统也有影响。在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。
抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关，临床实践表明抗精神病药治疗剂量的大小与其对多巴胺受体阻断作用呈线性相关。中枢神经系统内有多种多巴胺受体存在，抗精神病药的治疗作用主要是阻断了β2受体，影响了多巴胺的中脑-大脑皮质通路和中脑-边缘系统通路的结果。而对结节-漏斗系统通路的影响可导致内分泌和代谢的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。尽管阻滞多巴胺受体假说似被公认，但仍缺乏充分的直接证据。
药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用与去甲肾上腺素的阻断有关。此外，其治疗作用还可能与药物对N-甲基转移酶的抑制，对需要K+、Na+离子激活的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。
2.抗精神病药的副作用
抗精神病药可产生许多方面的副作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出现，也有的在长期用药后出现。
（1）药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用
常见的有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖、月经紊乱及泌乳等。
（2）神经系统症状
以锥体外系症状为突出。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类帕金森综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。
①急性肌张力不全（Acute dystonia）
多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱0.3～0.5 mg后，症状可迅速缓解。
②静坐不能（Akathisia）
发生率达20%～40%，以中年女性为多，且多发生于用药的第2～3周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧，反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用安定或心得安。
③类帕金森综合征（Parlinsonian syndrome）
十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药物有效。以上症状是可逆性的，停药或减药后可消失。
④迟发性运动障碍（Tardive dyskinesia）
系长期大剂量服用抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发生率为15%～40%，女性患者多于男性患者。最常见的为口-舌-颊三联症（BLM综合征）。重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。治疗困难，除加强预防外，早期发现、早期处理尤为重要，有人使用左旋多巴做“脱敏”治疗，短期内症状加重，2～3周后停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。(https://www.daowen.com)
（3）皮肤症状
为过敏所致，常发生于治疗的第1～4周，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布，严重者发生疱疹、剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药。
（4）肝损害
氯丙嗪等所致的胆汁淤积性黄疸的发生率约为0.1%。无黄疸性肝炎较之更为常见。系过敏所致，停药1～2周可恢复，临床上应与传染性肝炎相鉴别。
（5）消化系统症状
药物引起平滑肌肌张力降低，可致麻痹性肠梗阻，于长期过量服药时易发生。
（6）心血管系统症状
体位性低血压较常见，多见于治疗初期，尤其是用药后第1周，与药物阻断了外周α肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异常颇为常见，主要表现为S—T段压低、Q—T延长、T波增宽或倒置，需做对症处理。
（7）造血系统的副作用
较少见，药物所致粒细胞减少症的发生率为0.1%～0.7%，以氯氮平所致的比率为高，属变态免疫反应。早期诊断，及时处理，预后多数良好，严重者而又处理不当者可能造成死亡。
（8）其他
恶性综合征（Malignant syndrome）是一种严重的副作用，多为大量服药后出现，表现有高热、震颤、肌强直、吞咽困难等锥体外系症状，心动过速，出汗、排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。病程急剧，处理不当可致死亡。姜佐宁（1988）报告抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3.9%，其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。但有些患者的突然死亡，尸体解剖却未发现致死病因。
（四）抗精神类药物的临床应用
1.适应症
主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，还用于治疗其他精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。
2.禁忌症
严重心、肝、肾等脏器疾病，严重感染，重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎用。
3.选药
各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患者临床表现，参考药物对精神症状的作用谱，选择自己熟悉的药物，既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考。
4.用药方法
合作者以口服为主，采取递增法逐渐加大剂量至治疗量，以氯丙嗪为例，一般多从每日口服氯丙嗪50～75 mg开始，以后每隔2～3天增加一次药时，如无严重副作用，可在1～2周内加至300～400 mg/d，多者达600～800 mg/d，持续治疗数周，待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量（相当于治疗剂量的1/4～1/2）。维持治疗时要长一些，一般为2年。部分患者可能须终生服药。
对于兴奋、冲动、敌对的患者，应尽快让患者安静下来。一般选用镇静作用较强的药物，开始剂量要高一些。如症状严重，有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100～200 mg/d，分2～4次注射，或将氯丙嗪100～200 mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注。但要特别小心低血压反应。
急性抗精神类药物中毒实验室分析路径如图12-8所示。
图12-8 急性抗精神类药物中毒实验室分析路径图
结果判断（I-IPLGC／GC／G-C-MS/LC-MS-MS法）：血液中抗精神病药物浓度超过治疗药物浓度范围。