第六节 少尿
【概述】 正常成人24 h尿量为1 000 ～ 2 000 mL。尿量少于400 mL/d或少于17 mL/h称为少尿。尿量少于100 mL/d或12 h内完全无尿时称为无尿。正常肾脏的最大浓缩能力可达到1 200 mmol/L，当尿量少于500 mL/d时，肾脏就不能完全排出机体代谢所产生的废物，将会导致肾功能损害。
【发病机制】 少尿的病因主要分为3类：肾前性、肾性和肾后性。肾前性少尿是成人发生少尿的最常见原因，是各种原因引起肾脏血流灌注不良所导致的，通常不伴有肾实质的损害。肾性少尿是因肾小球、肾小管间质或肾脏血管的病变造成肾实质的损害，常伴有肾功能的恶化。肾后性少尿主要是因为输尿管、膀胱或后尿道的机械性梗阻，影响排尿功能所引发的少尿。3类少尿的主要病因如下所述。
1.肾前性少尿
（1）有效循环血容量不足：① 液体摄入不足：反胃、恶心、呕吐、长期禁食；② 血容量下降：手术、外伤、消化道出血；③ 经胃肠道液体丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；④ 经皮肤、黏膜液体丢失：烧伤、高温；⑤ 经肾液体丢失：大量利尿、尿崩症、肾上腺皮质功能不全；⑥ 大量水分进入第三间隙引起血管内血容量相对不足：低白蛋白血症、肾病综合征、肝肾综合征、肝硬化、腹膜炎、挤压综合征。
（2）心脏排血功能下降：① 各种原因所致的心功能不全：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏压塞、心包炎、瓣膜病、严重的心律失常；② 心肺复苏后体循环功能不稳定；③ 肺循环异常：肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气。
（3）全身血管过度扩张：常见败血症、休克、急性过敏、麻醉、扩血管药物过量使用、肝衰竭。
（4）肾单位血流调节能力下降：① 在肾血流不足的情况下使用ACEI或ARB；② 在肾血流不足的情况下使用NSAID或COX—2抑制剂；③ 肝肾综合征。
2.肾性少尿
（1）肾小球性：① 重症急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎；② 狼疮性肾炎、IgA肾病；③ 慢性肾炎肾功能急性恶化；④ 终末期肾脏病；⑤ Good-pasture综合征；⑥ 肾草酸盐沉积；⑦ 结节病、甲状腺功能亢进所致的肾损害。
（2）肾血管性：① 肾脏血管病变：双侧肾动脉狭窄、肾静脉栓塞或受压；② 血栓性微血管病：溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、硬皮病、HELLP综合征；③ 肾动脉收缩：使用去甲肾上腺素、麦角胺，肝肾综合征、高钙血症；④ 肾动脉栓塞或血栓形成：肾病综合征、狼疮性肾炎、长期卧床；⑤ 血管炎、Wegener肉芽肿病；⑥ 血管内皮损伤：高血压危象、子痫前期、子痫；⑦ 胆固醇栓塞；⑧ 肾皮质坏死；⑨ 弥散性血管内凝血（DIC）。
（3）肾小管间质性：① 缺血性肾小管损伤；② 血红蛋白尿、肌红蛋白尿、骨髓瘤管型肾病；③ 药物毒性：应用抗肿瘤药物（顺铂、甲氨蝶呤）、抗生素（庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、利福平）、免疫抑制剂、利尿剂、NSAID、应用造影剂等；④ 重金属、生物毒和化学毒；⑤ 感染性间质性肾炎：慢性肾盂肾炎、肾结核；⑥ 先天遗传：家族性间质性肾炎。
3.肾后性少尿
（1）输尿管内梗阻：① 结石、血凝块、肿瘤、药物结晶；② 肾乳头坏死所致坏死组织堵塞；③ 慢性感染、真菌感染造成炎性水肿。
（2）输尿管外梗阻：① 外科手术损伤或错误结扎；② 子宫内膜异位症；③ 肾异位血管和副血管；④ 输尿管狭窄：先天性狭窄、瘢痕性狭窄；⑤ 腹腔肿瘤、腹膜后淋巴结、脓肿、血肿压迫；⑥ 特发性腹膜后纤维化。
（3）下尿路梗阻：① 前列腺病变：前列腺肥大症、前列腺炎；② 尿路先天畸形：下尿路、尿道口狭窄；③ 膀胱肿瘤、膀胱功能障碍、神经源性膀胱；④ 子宫颈肿瘤压迫、子宫脱垂。
【诊断】 诊断并鉴别少尿是一个循序渐进的过程，诊断的主要步骤包括：① 排除尿潴留；② 详细询问病史和体检；③ 辅助检查协助诊断；④ 综合分析确诊。
在临床上，患者历经12 ～ 24 h排尿甚少或无尿排出时，应当考虑少尿或无尿的可能，尿量测定可以明确诊断。首先，应排除下尿路梗阻（如前列腺肥大、膀胱功能障碍等）引起的尿潴留。膀胱有尿潴留时，体检可触及耻骨上区膨胀的膀胱，叩诊呈浊音，压之患者有尿意，导尿后尿液大量流出即可证实。(https://www.daowen.com)
询问病史是鉴别少尿性质的关键。首先应确认少尿或无尿的持续时间和演进过程，同时需要详细询问患者是否有休克、失血、严重腹泻等导致血容量不足的病史，有无严重心脏或肝脏疾病史、肾实质疾病史、尿路梗阻疾病史，是否有特殊药物使用史、重金属或毒害物质暴露史，近期是否有急性感染，是否伴有肾绞痛、血尿、泡沫尿等。既往史中应该注意有无夜尿增多、贫血等肾病表现，有无代谢产物积聚等相关病史。通过病史可以大致区别少尿的类型。
进行体格检查时，首先需要观察患者的循环状态，有无明显的脱水症状，同时需要检查有无水肿、贫血、出血表现。当患者出现血压、心率改变，皮肤弹性、末梢循环状态变化等休克表现，常提示血容量不足；若患者有高血压和水肿，可能提示急性或慢性肾炎。腹部触诊及肾区叩诊、前列腺触诊和妇科内诊有助于判断是否存在梗阻因素。
实验室检查对于少尿的诊断至关重要，尿常规检查、尿及血液的生化检查［如尿渗透压、尿钠测定，尿和血浆中肌酐、尿素氮（BUN）水平测定等］对肾前性少尿和肾性少尿具有重要的鉴别诊断意义（表1—4），通过尿液分析和尿沉渣镜检能够协助诊断具体的病变部位（表1—5）。影像学检查对明确尿路梗阻的主要病因有很大的价值。
临床上，常有一些少尿患者经检查后原因仍不明确或病因非常复杂。如休克时，血容量不足是少尿起始的病因，但持续时间过长后可能形成急性肾小管坏死，引起肾性少尿。中心静脉压测定、补液试验等特殊检查有助于进一步鉴别肾前性少尿和肾性少尿。当各项检查都无法鉴别肾性少尿的病变部位，或无法判断少尿是由急性肾衰还是慢性肾炎肾功能急剧恶化引起时，若情况允许，尽早行肾穿刺活检，可明确诊断弥漫性肾脏病变的具体病理类型。
表1—4 肾前性少尿和肾性少尿的鉴别
表1—5 尿液分析及尿沉渣镜检
（续表）
【鉴别诊断】 3类少尿主要的临床特点及其相应的诊断依据如下。
1.肾前性少尿的诊断依据 ① 有能够造成肾脏血流灌注不足的疾病或诱因，如全身有效循环血量减少、体液大量丢失、严重的心脏或肝脏疾病等；② 通常表现为尿量轻度或中度减少，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500 mmol/L；③ 尿常规大致正常，尿钠和尿氯化物常明显减少；④ 尿肌酐/血肌酐＞40；⑤ 纠正原发病或血压、血容量恢复正常后，尿量可迅速增多。
2.肾性少尿的诊断依据 ① 有基础肾脏疾病史或近期急性感染史，可有肾毒性药物或抗生素使用史、重金属或毒害物质暴露史等；② 突然无尿罕见。早期可出现肾功能下降，一般无特殊症状，可伴有高血压、水肿、蛋白尿等急性肾炎表现；③ 尿常规异常，可出现蛋白尿、血尿、管型尿等，尿比重＜1.015，尿渗透压＜350 mmol/L，尿钠增加，可有肾性糖尿、氨基酸尿；④ 尿肌酐/血肌酐＜20；⑤ B超或CT有助于了解肾脏大小，肾穿刺活检可以明确病理类型。
3.肾后性少尿的诊断依据 ① 有能够引起尿路梗阻的原发病病史，如泌尿系统肿瘤、结石、前列腺病变等；② 通常表现为突然发生的少尿或无尿，常有反复发作；③ 可伴有肾绞痛、下腹部或肋腹部疼痛、肾区叩痛；④ 尿常规可有血尿、白细胞尿，通常不会有大量蛋白尿；⑤ 影像学检查如B超、腹部X线检查、CT、逆行尿路造影等有助于确诊，影像学表现主要包括梗阻部位的形态学改变（肿瘤、结石等）和梗阻以上部位的积液。输尿管肾盂镜对诊断和治疗上尿路梗阻性疾病有一定价值。
明确少尿的性质后，若为肾前性或肾后性少尿，应当积极处理原发病。若为肾性少尿，需进一步明确病变所在部位，有适应证时应尽早进行肾活检确诊。
（贾君杰 范瑛）