肾脏淀粉样变性
【概述】 淀粉样变性病是一种全身性的、以细胞外具有β片层结构的淀粉样蛋白沉积为特点的疾病。淀粉样蛋白在组织或器官中的积聚导致了相应组织的结构破坏和相应器官功能紊乱，可累及全身多个脏器，肾脏受累是系统性淀粉样变性的常见表现，主要以大量蛋白尿和肾病综合征（NS）为主，而后可进展为肾功能不全，甚至终末期肾衰，预后差。已知的淀粉样物质已达30余种，AL型淀粉样变最为常见，约占所有淀粉样变性的70%，AL型淀粉样变性是由于克隆性免疫球蛋白轻链的过度分泌以及轻链的结构变异并沉积引起，可合并其他血液系统疾病，多发性骨髓瘤（MM）、淋巴瘤等，血液学治疗基本类似抗MM方案，用以减少单克隆轻链的生成，基于硼替佐米的治疗已为临床常用，但疗效尚不理想，大剂量化疗（HDT）联合自体外周血干细胞移植有助于部分患者获得血液学的完全缓解，新型药物如AL淀粉样纤维抗体尚处于临床试验阶段，合并NS者要注意预防血栓。AA型淀粉样变性常继发于长期慢性感染性病变，目前已较少见，治疗上抑制炎症性疾病为主。遗传性淀粉样变部分类型表现为家族性肾脏淀粉样变性，虽不常见，随着国内近年诊断水平提高，逐渐被认识，部分类型如AFibA—α可考虑肝移植。本篇主要讨论AL型淀粉样变。
【发病机制】 淀粉样变属于蛋白质构象疾病，其致病的分子基础是蛋白质的构象异常，形成具有β片层结构的纤维样蛋白并沉积.继而影响正常细胞和组织的功能并逐渐取代正常结构，最终导致组织器官的功能障碍甚至衰竭。AL主要与克隆性浆细胞异常增生相关，其纤维丝由免疫球蛋白轻链可变区的N末端氨基酸残基构成，λ轻链多于κ轻链。患者血、尿中可发现单克隆免疫球蛋白及其轻链，这些轻链片段或碎片自身聚合，或与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖相互作用，构成了多聚纤维丝样结构。除了淀粉样原纤维，淀粉样物质还包含有非纤维样的糖蛋白成分。这也是淀粉样物质呈过碘酸雪夫染色（PAS染色）着色的原因，这些物质包括淀粉样P物质（SAP）、糖胺聚糖（GAG）和载脂蛋白E（ApoE）。这些附加成分可能发挥“病态分子伴侣”的作用，促进淀粉样纤维的形成和沉积。
【临床特点】 淀粉样变的年发病率约在8.9/百万，肾淀粉样变的年发病率约在2.1/百万 ～ 3.3/百万，国内报道肾淀粉样变占肾活检0.9% ～ 1.04%。淀粉样蛋白在组织或器官中的积聚均可引起相应组织的结构破坏和相应器官功能紊乱，可累及肾、心脏、肝、脾、胃肠道、脑、甲状腺、血管、神经、皮肤、关节、舌等，引起相应表现，包括体重下降、疲乏、外周性水肿、外周神经病变引起的疼痛及直立性低血压、心肌病、肝脾肿大、巨舌、淋巴结肿大等，部分患者合并多发性骨髓瘤（MM）、巨球蛋白血症（WM）等。
肾脏受累是AL淀粉样变的常见表现，其临床进程为：① 临床前期：无症状，仅在病理检查时发现；② 单纯蛋白尿期；③ 肾病综合征期；④ 肾功能衰竭期，血尿、高血压并不多见，淀粉样物质显著沉积于小管间质者多出现肾功能不全及小管损伤，如远端肾小管酸中毒和肾性尿崩症，临床上较少见。当肾脏受累时淀粉样变已属晚期，其他脏器如肝脏、心脏、肠道、血管等多已受累。
【病理特点】 光镜下淀粉样物质可沉积于肾脏各部位，以肾小球病变为主，亦可累及肾小管间质和肾小血管管壁。初期表现为系膜区无细胞性增宽，晚期毛细血管基底膜增厚，大量无结构的淀粉样物质沉积，呈嗜伊红均质状。光镜下少数淀粉样变肾小球毛细血管攀可出现类“睫毛”样或“梳齿”样改变，注意与膜性肾病鉴别，电镜下可见细纤维状结构（直径8 ～ 10 nm，长度30 ～ 100 nm），无分支，僵硬，紊乱排列。偏光显微镜下呈苹果绿双折光现象，刚果红染色阳性，高锰酸钾预处理后刚果红染色仍为阳性，抗AA蛋白抗体染色阴性，抗轻链Kappa/Lamda染色阳性有助于AL型淀粉样变性的诊断。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 2012年，国际肾脏和单克隆免疫球蛋白病研究组提出“有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病”（MGRS）这一概念，涵盖了一大类由B淋巴细胞或浆细胞异常增殖产生的单克隆免疫球蛋白所导致的肾脏损害，AL淀粉样变可纳入此范畴。
肾病综合征患者，如有以下临床线索应注意排除淀粉样变肾病：① 中老年患者；② 大量非选择性蛋白尿；③ 无镜下血尿；④ 无高血压，且易出现低血压尤其是直立性低血压；⑤ 严重肾功能衰竭时仍存在肾病综合征；⑥ 肾脏体积增大，即使终末期肾衰肾脏体积也无缩小；⑦ 伴肾静脉血栓。
肾淀粉样变的诊断主要依据肾脏病理（如上文），刚果红染色阳性明确为淀粉样物质沉积后，应进一步确诊淀粉样物质类型。高锰酸钾预处理试验：AL及其他部分类型淀粉样变刚果红染色仍阳性，AA转为阴性，高锰酸钾预处理试验简便易行，但有一定局限性，仅供参考，不能作为确诊依据。高锰酸钾预处理试验刚果红染色仍阳性，且抗AA蛋白阴性者，需加做单克隆Kappa和Lamda抗体免疫组化检查，如检测阳性，诊断为AL淀粉样变；如检测阴性，需进一步检查以确定是否遗传性淀粉样变，但应注意现有的轻链抗体可能因其轻链结合部位不同，以致部分AL免疫组化检测为假阴性。
肾活检有相对禁忌证，可行腹壁脂肪活检和直肠活检协诊，但前者阳性率较低，后者在肾病综合征患者中增加直肠穿孔风险。
2.鉴别诊断
（1）膜性肾病：临床表现与AL类似，多发于中老年患者，以大量蛋白尿起病，早期常无肾功能受累，不伴高血压，无明显血尿。病理表现为肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，毛细血管襻上皮侧可见致密复合物沉积，电镜见基底膜上皮下或基底膜内散在或规则分布的电子致密物沉积，血清及肾组织PLA2R抗体阳性。
（2）AA型肾淀粉样变：AA继发于慢性感染性疾病及自身免疫病，由急性期反应蛋白—血清淀粉样蛋白A（SAA）的氨基端引起。肾脏受累常见，光镜见大量无结构的淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，高锰酸钾预处理试验刚果红染色转阴，免疫组化AA蛋白抗体阳性。
（3）遗传性淀粉样变肾病：一般包括Fibrinogen Aα淀粉样变、Apo—AⅠ淀粉样变、Apo—AⅡ淀粉样变、溶菌酶性淀粉样变等。如Fibrinogen Aα淀粉样变患者，其淀粉样物质主要沉积于肾小球，极少累及血管和小管间质，不累及心脏，肾功能受累较常见，家族史常不明确。对于抗AA蛋白、单克隆Kappa/Lamda抗体免疫组化均阴性的淀粉样变肾病，应详询家族史，并进一步行上述前体蛋白的免疫组化染色，并依据DNA基因测序来确证。
【治疗】 淀粉样变的血液学治疗类似多发性骨髓瘤（详见多发性骨髓瘤肾病章节），蛋白酶体抑制剂硼替佐米（bortezomib）为基础的方案目前已作为一线治疗，其他还包括免疫调节药物（如沙利度胺、来那度胺等）、大剂量化疗联合自体干细胞移植等，当前指南认为伴严重心脏、神经系统及消化道（有出血史）AL、维持性透析者、70岁以上、2个以上器官受累者自体干细胞移植相关病死率高，不宜行该治疗。
新治疗包括达雷尤单抗（抗CD38单抗）、AL淀粉样纤维抗体、以淀粉样P物质（SAP）作为治疗靶点（除去SAP可增强淀粉样蛋白清除或减缓体内淀粉样蛋白形成）的小分子药物等，其中达雷尤单抗已在临床应用中，余尚在临床试验评估阶段。
治疗中应注意低分子肝素、华法林等抗凝治疗，积极预防下肢静脉血栓、肺梗死等并发症，慎用利尿剂、造影剂，两者易诱发急性肾衰、加重高凝，促使肾静脉血栓形成。
进入终末期肾衰的AL淀粉样变性患者可长期维持性透析治疗，但存活时间不理想，很多患者死于肾外疾病的进展，尤其是心脏淀粉样变、营养不良等。血液透析治疗者常会遇到持续性低血压、消化道出血、慢性腹泻、难以建立和维持血管通路等棘手问题，因此腹膜透析可能有一定优势，但后者可能加重蛋白质丢失和营养不良。
【预后】 AL淀粉样变目前治疗效果尚不理想，预后不佳。一项628例AL的研究显示，总体中位生存时间42个月，有心脏累及者生存时间20个月，与单纯肾AL者相较，伴心脏累及者生存时间显著缩短。在AL的危险分层中，游离轻链的负荷、B型脑钠酸前肽（NT—ProBNP）、肌钙蛋白是主要的危险因素。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，59岁，因“尿中泡沫增多4月余，水肿2个月入院”。患者入院前4个月尿中泡沫增多，社区医院检查尿蛋白（2+），2个月前患者双下肢水肿，进行性加重。2周前门诊复查尿常规：尿蛋白（4+），RBC（—），24 h尿蛋白定量4 230 mg，血肌酐62 μmol/L，血白蛋白20 g/L，诊断“肾病综合征”，予“低分子肝素”每日1支静脉注射，水肿无明显缓解。
2.既往史 否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认家族相关及遗传性疾病史。
3.查体 血压115/63 mmHg，一般情况可，神志清，营养中等，发育正常，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无明显黄染。颜面轻度水肿，精神可，颈软，颈静脉无怒张，心肺未及明显异常。腹稍膨隆，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肢重度凹陷性水肿。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 6.82×109/L，N 46.5%，Hb 131 g/L，PLT 328×1012/L。
（2）尿常规：尿蛋白（3+），RBC 0/HP，WBC 0/HP，24 h尿蛋白5 255 mg，24 h尿白蛋白4 500 mg。
（3）生化：葡萄糖5.21 mmol/L，前白蛋白153 mg/L，丙氨酸氨基转移酶32 U/L，天冬氨酸氨基转移酶37 U/L，总蛋白29 g/L，白蛋白17 g/L，尿素6.0 mmol/L，肌酐59 μmol/L，尿酸372 μmol/L，甘油三酯2.0 mmol/L，总胆固醇10.06 mmol/L。
（4）免疫指标：IgG 675 mg/dL，IgA 202 mg/dL，IgM 309 mg/dL，ANA、ENA、dsDNA、ANCA、抗GBM等均阴性，血免疫固定电泳阴性，尿免疫固定电泳λ+，血游离κ轻链20.2 mg/L，游离λ轻链＞144 mg/L，游离κ/λ轻链0.14。
（5）腹部B超：左肾102 mm×43 mm，右肾103 mm×45 mm，肝囊肿。(https://www.daowen.com)
（6）胸部CT：双肺上叶肺气囊，两侧上叶斑片灶；头颅CT：颅骨散在小低密度影，胸腰椎MR未见明显异常。
（7）心电图：正常心电图。
（8）骨髓涂片：骨髓增生活跃，三系增生尚活跃，髓片中浆细胞3%；骨髓活检：造血细胞三系增生低下，见个别浆细胞。
（9）肾病理报告：肾小球35 ～ 37个，2 ～ 3个肾小球球性硬化，余肾小球系膜区不同程度增宽，其上可见PAS淡染、均质、无定形物质沉积，肾间质轻度小灶性纤维增生，少量炎细胞小灶性浸润，肾小管轻度小灶性萎缩，部分肾小管上皮细胞泡沫样变，部分小叶间动脉、入球小动脉管壁可见PAS淡染、均质、无定形物质沉积。
● 刚果红染色：阳性，高锰酸钾预处理后刚果红染色：阳性。
● 免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q均阴性。抗AA蛋白阴性。
● 轻链λ（2+）：肾小球系膜区、小叶间动脉、入球小动脉管壁。
【病例分析】
问题1：请归纳该病例的病史特点。
（1）中年男性。
（2）蛋白尿、水肿，以肾病综合征起病，24 h尿蛋白5255 mg，肾功能正常，不伴血尿，无高血压，无贫血。
（3）辅助检查：血免疫固定电泳阴性，游离λ轻链＞144 mg/L，骨穿浆细胞3%。
（4）肾活检病理提示肾小球系膜区、部分小叶间动脉、入球小动脉管壁可见PAS淡染的均质、无定形物质沉积，刚果红染色阳性，抗AA蛋白阴性，轻链λ（2+）。
问题2：该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据和鉴别诊断要点。
（1）诊断：轻链型淀粉样变（λ型），肾病综合征，CKD 1期。
（2）诊断依据：① 中年男性；② 临床表现为肾病综合征、肾功能正常，不伴血尿、高血压、贫血等；③ 肾活检病理提示肾淀粉样变，高锰酸钾预处理后刚果红染色阳性，抗AA蛋白阴性，轻链λ（2+）；④ 血免疫固定电泳阴性，血游离λ轻链＞144 mg/L，骨穿浆细胞3%。
（3）鉴别诊断：主要围绕病因进行鉴别。
● 遗传性淀粉样变肾病：详参见上文。本例患者，血游离λ轻链＞144 mg/L，肾脏病理轻链λ（2+），沉积于肾小球系膜区、小叶间动脉、入球小动脉管壁，可排除遗传性淀粉样变。
● 轻链沉积病：临床多表现为蛋白尿、慢性肾功能不全，光镜下肾小球系膜区轻链蛋白沉积而形成无细胞结节硬化，免疫荧光可见游离轻链κ或λ沉积于肾小球系膜结节及肾小管基底膜，刚果红染色阴性，本病例刚果红染色阳性，可排除该疾病。
问题3：简述该患者治疗原则。
（1）硼替佐米联合地塞米松（VD方案）：硼替佐米2.3 mg，第1、4、8、11天。
（2）预防性抗凝及抗血小板：低分子肝素1支/d，氯吡格雷50 mg/d。
患者VD方案治疗5次后，硼替佐米调整为维持治疗剂量，2年后复查血肌酐84 μmol/L，白蛋白35 g/L，24 h尿蛋白323 mg，血游离λ轻链61.5 mg/L。
问题4：哪些患者应进一步排查遗传性淀粉样变，如何进行？
肾脏病理刚果红染色阳性，诊断为淀粉样变的患者，如免疫组化抗AA蛋白阴性，单克隆Kappa和Lamda抗体检测阴性，需进一步检查以确定是否遗传性淀粉样变。
（1）可行胶体金免疫电镜检查，提高对轻链诊断的敏感性。
（2）进一步进行Fib、Lys、Apo—AⅠ、Apo—AⅡ等常见遗传性淀粉样变抗体的免疫组化染色。
（3）基因测序来确证其特定基因突变。
（4）近年，激光显微微切割联合质谱分析技术，对肾活检组织中沉积的淀粉样物质，分析其多肽链的氨基酸序列有助于淀粉样变分型。
（史浩）