冷球蛋白血症肾病
【概述】 冷球蛋白血症（CG）是指循环中出现一种能够在体外4℃沉淀，而37℃又溶解的称之为冷球蛋白的抗体成分。CG血管炎属于小血管炎，免疫复合物主要累及毛细血管、小静脉和（或）小动脉，主要累及皮肤、关节、外周神经、肺部以及肾脏等。CG肾病的临床表现包括血尿、蛋白尿、高血压和（或）肾功能不全等，其诊断依赖临床、实验室检查和组织病理学证据。其中循环中检测到冷球蛋白对于诊断至关重要。累及肾脏的CG患者具有较高的致残率和病死率。
【病因和发病机制】 冷球蛋白血症的病因根据循环中冷球蛋白成分的不同分为三型。Ⅰ型CG的冷球蛋白成分只有一种来源于血液中单克隆的免疫球蛋白，常见为IgG或IgM型，占所有CG的10% ～ 15%。多发生于B淋巴细胞增殖性疾病，包括意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等。Ⅱ型、Ⅲ型CG和Ⅰ型不同，冷球蛋白的成分不是单独的一种成分，因此被合称为混合型冷球蛋白血症（MC）。Ⅱ型CG通常由多克隆IgG和单克隆IgM组成，占50% ～ 60%。Ⅲ型CG由多克隆IgG和多克隆IgM组成，占30% ～ 40%。其中的IgM可以结合IgG的Fc端，具有类风湿因子的活性。MC与感染（如丙型肝炎病毒，少见于乙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒等感染）、自身免疫病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）以及肿瘤有关。另外也有约10%的MC没有明确病因，因此被认为是特发型，但也可能存在潜在未被发现的血液系统单克隆疾病或慢性感染。
总的来说，CG的发病机制是由于淋巴系统增殖性疾病（如Ⅰ型），或者是病毒感染或自身免疫病的慢性炎症状态刺激（如Ⅱ型和Ⅲ型），诱导体内能够形成冷球蛋白的免疫球蛋白大量产生，继而大量免疫复合物（如IgM—IgG复合物）形成，从经典途径激活补体系统，而机体的清除存在障碍。当然也有基因易感性和环境促发因素的参与。冷球蛋白沉淀导致的血管阻塞和血液高黏滞状态（Ⅰ型）或形成自身免疫复合物以及补体激活导致小血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型），出现雷诺现象、缺血性溃疡甚至坏疽、紫癜、关节、神经以及肾损伤的表现。
【临床特点】 多数的CG并无症状，有症状的CG称之为CG血管炎，发生率2% ～ 50%。好发于45 ～ 65岁，女性和男性的比例为（2 ～ 3）∶1。CG肾病通常表现为血尿、蛋白尿、高血压和（或）肾功能不全。可表现为肾炎综合征或肾病综合征，而孤立的急性肾功能不全比较少见。偶尔也会出现有生命危险的快速进展性肾小球肾炎。CG除了累及肾脏，还容易累及皮肤、关节、外周神经以及肺部等。
【病理特点】
1.光镜 膜增生性肾小球肾炎是CG肾病最常见的病理类型，内皮下可见无定形物质的沉积，较多可见血管腔内“假血栓”形成（图4—10），以及单核/巨噬细胞的浸润（图4—11）。
图4—10 CG光镜图（PAS染色×400，图由上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科提供）
图4—11 CG免疫组化CD68（×400，图由上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科提供）
2.免疫荧光 肾小球内系膜区及毛细血管内皮下大块免疫球蛋白和补体的沉积。
3.电镜 肾小球内毛细血管内皮下及系膜区沉淀的电子致密物多具有微管状亚结构（图4—12），或者模糊的短纤维细丝样结构。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 CG肾病的诊断需要依赖临床、实验室检查和组织病理学等。大多数患者通过靶器官受累的临床表现，以及循环中检测到冷球蛋白进行诊断。后者需要合适的标本采集和处理。采集患者血应该在温暖的环境中进行，血收集在预热过的针管和试管内，且转运和离心均需要在37℃，确保整个过程均不低于37℃，以避免出现假阴性。然后血清储存于4℃中3 ～ 7天，出现沉淀后，放回37℃中复又溶解，才可以确定为阳性（图4—13）。进一步可以对沉淀的冷球蛋白进行定性和定量分析。
图4—12 CG电子显微镜图（×20 000，图由上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科提供）
血中免疫球蛋白依据不同类型的CG有可能有轻到中度的升高，伴3/4的患者出现C4降低，一半患者C3降低。免疫固定电泳可以鉴定出相应的单克隆或多克隆的免疫球蛋白。血清病毒学，尤其是丙型肝炎病毒，以及ANA等自身抗体的检测能够提示病因学。MC患者类风湿因子阳性，且滴度很高。ESR和CRP通常升高。
活检可以在皮肤、神经或肾组织进行，对诊断有很大的提示作用。确诊后需要根据血或组织中冷球蛋白的成分不同进行分型。
2.鉴别诊断 光镜下膜增生性肾小球肾炎的鉴别诊断包括淀粉样变、轻链沉积病、纤维样肾小球肾炎和免疫触须样肾小球病，这些疾病多数也可在血液中找到单克隆免疫球蛋白。还需要鉴别特发型的膜增生性肾小球肾炎。然而这些疾病的免疫荧光和电镜均有不同的表现。CG肾病还需要和狼疮性肾炎鉴别，后者有其特殊的临床表现和自身抗体。
【治疗】
1.一般治疗和治疗原则 可给予优质低蛋白饮食，水肿时需低盐饮食并限制饮水量。使用ACEI或ARB为基础的降压药物降低血压，降低尿蛋白。一般应避免躯体受凉和长时间站立。重要的是使用免疫抑制治疗以期迅速终止靶器官损害和（或）同时给予血浆置换以清除循环中存在的大量冷球蛋白。
图4—13 冷球蛋白（A为4℃，B为37℃，图由上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科提供）
在病因治疗方面，根据CG的病因和临床表现的不同，治疗方法不同，这也就是分型治疗。
2.分型治疗
（1）Ⅰ型CG肾病治疗主要针对其潜在的血液系统淋巴增殖性疾病。如针对多发性骨髓瘤引起，则治疗多发性骨髓瘤，药物包括糖皮质激素，外加硼替佐米、沙利度胺/来那度胺或烷化剂等，自体干细胞移植也是选项之一。另外一种新型的靶向制剂，可选择性地抑制B细胞抗原受体信号通路中的关键激酶—布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）的伊布替尼（Ibrutinib）对华氏巨球蛋白血症有治疗前景。对于IgG型的MGUS，治疗参照多发性骨髓瘤；而对于IgM型MGUS，因源于淋巴浆细胞样增生，利妥昔单抗通常为优选。另外，血浆置换在肾病严重时可采用，比如出现重症的膜增生性肾小球肾炎，导致肾功能进行性恶化的时候。注意作为置换液需要预热后才能输入。
（2）Ⅱ型和Ⅲ型CG肾病，也就是MC肾病的治疗需根据病因不同采取不同的治疗方法。非感染相关的MC肾病，目前没有指南可以推荐。一般可使用其他系统性血管炎一样的免疫抑制治疗。同时针对病因治疗，如病因为干燥综合征、系统性红斑狼疮等，就需要针对这些自身免疫性疾病进行治疗。
与感染相关的MC肾病，如丙型肝炎相关，也参照非感染相关的混合型MC肾病的治疗。同时可采用直接作用抗病毒治疗（DAA）来清除体内的丙型肝炎病毒，严重情况需要DAA后再配合上述的免疫抑制治疗，包括利妥昔单抗的使用。
【预后】 CG肾病的自然病程与原发疾病和肾脏受损的严重程度紧密相关，也与并发症以及治疗反应有关。对于MC肾病初始表现肾功能减退的患者，10年的生存率在50%左右。但在使用有效而安全的针对丙型肝炎的直接作用抗病毒治疗（DAA）后，丙型肝炎相关的冷球蛋白血症肾病也许会逐渐下降。最严重的死亡原因是感染，还有基础疾病如慢性肝炎导致的肝病终末期。死亡原因还与自身免疫病的治疗情况以及B淋巴增殖性疾病的转归有关。其他影响因素还包括老年人，肾外的肺部、胃肠道是否累及等。
典型病例及分析
【病例介绍】
1.病史 患者，男性，61岁，汉族。因“泡沫尿、血尿伴眼睑、双下肢水肿2个月，加重2周”入院。患者入院前2个月无诱因出现泡沫尿、血尿，伴眼睑、双下肢水肿，小便呈酱油色，表面有泡沫。1个月前外院就诊查血常规：RBC 2.93×109/L↓，Hb 96 g/L↓；尿常规：尿蛋白（+），Hb（3+），镜检RBC满视野/HP；血生化：总蛋白54 g/L，白蛋白33 g/L，BUN 8.7 mmol/L，肌酐123 μmol/L，血钾5.7 mmol/L。予控制血压、纠正贫血、改善肾功能等对症支持治疗，患者双下肢水肿较前缓解后予出院。2周前患者再次出现上述症状并且程度更重，伴出现双上肢水肿及尿量略减少（24 h约800 mL），遂至我院就诊，现为进一步诊治，门诊拟“肾功能不全待查”收治入院。
2.既往史 有高血压史2年余，最高血压210/110 mmHg，平素口服比索洛尔、奥美沙坦、乐卡地平或硝苯地平控制血压。否认糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、伤寒、结核等其他传染病史。否认外伤、手术史及输血史。吸烟10余年，3 ～ 4支/天，否认饮酒史。
3.查体 生命体征：体温37℃，心率72次/分，呼吸频率20次/分，血压171/95 mmHg。神志清，呼吸平稳，全身皮肤无黄染，双下肢小腿散在少许紫癜，其余部位无皮疹。浅表淋巴结未及肿大。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率72次/分，律齐，心音有力，未及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢水肿（2+）。神经系统未及异常。
4.辅助检查
（1）血常规：WBC 3.4×109/L↓，N 54.1%，RBC 2.68×1012/L↓，Hb 89 g/L↓，Hct 25.60%↓，PLT 129.00×109/L。
（2）24 h尿蛋白定量6 519 mg↑，蛋白电泳：混合型。(https://www.daowen.com)
（3）尿红细胞畸变率试验：RBC 252 500/mL，疑似混合型血尿。
（4）生化：总蛋白52.7 g/L↓，白蛋白28.4 g/L↓，球蛋白24.3 g/L，钠145.9 mmol/L，钾3.75 mmol/L，氯107.0 mmol/L，二氧化碳27.2 mmol/L，钙2.1 mmol/L，磷1.22 mmol/L，镁0.95 mmol/L，BUN 8.2 mmol/L↑，肌酐139 μmol/L↑［MDRD计算的eGFR：45 mL/（min·1.73 m2）］，尿酸290 μmol/L，谷丙转氨酶14 U/L，谷草转氨酶22 U/L，葡萄糖4.57 mmol/L，血清总胆固醇2.99 mmol/L，甘油三酯1.86 mmol/L。
（5）ESR：56 mm/h。
（6）免疫指标：IgG 4.02 g/L↓，IgA 0.96 g/L，IgM 12.6 g/L↑，补体C3 0.56 g/L↓，补体C4 0.02 g/L↓。
（7）血M蛋白电泳分型：IgM κ型。
（8）自身抗体如ANA、ENA、dsDNA、ANCA、抗GBM抗体等均阴性。
（9）血类风湿因子：20 100.00 U/mL。
（10）病毒指标：HBsAg（+）＞250 U/mL↑，HBsAb（—）0.67 mU/mL，HBeAg（—）0.283 S/CO，HBeAb（+）0.01 S/CO↑，HBcAb（+）10.18 S/CO↑，HBcIgM（—）0.24 S/CO，HBV—DNA：6.2×103U/mL。HCV—AB—IgG，HIV及TP—Ab均为阴性。
（11）肿瘤指标：均阴性。
（12）骨髓穿刺+骨髓活检：浆细胞占有核细胞比例为1.8%。
（13）血冷球蛋白定性试验强阳性。
（14）腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；肾脏大小正常，左肾118 mm×47 mm，右肾115 mm×46 mm，双肾血流参数未见明显异常。
（15）胸部CT：双侧胸腔积液；心包少量积液。
（16）头颅正侧位数字化摄影：未见明显异常。
（17）心电图：① 窦性心律；② 肢体导联低电压趋势。
（18）肾穿刺活检结果
● 光镜：小球外观均呈结节状分叶状外观（膜增样）。部分小球节段血管襻内皮下可见嗜复红蛋白沿血管壁沉积，部分小球节段血管腔内可见血栓形成。刚果红染色：阴性。免疫组化：CD64（+）小球内为主；HBsAg（+），HBcAg（±）。
● 免疫荧光：7个肾小球。IgG（3+），IgA±，IgM（3+），C1q（—），C3（2+），C4（—），κ（3+），λ+。沉积部位及方式：弥漫血管襻，部分管腔内；花环状、大块状。
● 电镜：系膜细胞和基质增生。系膜区及内皮下可见电子致密物沉积，放大后电子致密物内可见较多微管状亚结构物质。足突弥漫融合。
【病例分析】
问题1：该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据和鉴别诊断要点。
（1）诊断：冷球蛋白血症肾病，CKD 3期，Ⅱ型冷球蛋白血症，乙型肝炎病毒携带，高血压。
（2）诊断依据：老年男性；伴血尿的肾病综合征，肾功能不全；辅助检查中可见血IgM κ单克隆条带，血冷球蛋白定性试验强阳性，补体C3和C4均明显降低，血RF滴度非常高；目前除了肾脏累及，还有皮肤累及的表现（紫癜）；肾活检病理支持；临床上患者为乙型肝炎病毒携带者，且病毒正在复制中，肾组织HBsAg染色阳性。这提示患者存在慢性乙型肝炎病毒感染，参与冷球蛋白血症的发病；临床除皮肤紫癜外，无其他系统累及的表现，且自身免疫指标均阴性，丙型肝炎等其他感染指标均为阴性，未发现肿瘤。
（3）鉴别诊断：主要围绕病因进行鉴别。光镜下膜增生性肾小球肾炎的鉴别诊断包括淀粉样变、轻链沉积病、纤维样肾小球肾炎和免疫触须样肾小球病。这些疾病多数也可在血液中找到单克隆。电镜下狼疮性肾炎电子致密物不仅在内皮下和系膜区，也存在上皮下，且没有CG肾病的微管状亚结构。临床表现无多系统受累表现，自身抗体均阴性也可排除狼疮性肾炎。
问题2：该患者冷球蛋白血症诊断为哪一型，为什么？其可能的病因是什么？
该患者为Ⅱ型CG。因患者循环中冷球蛋白的成分含有IgM κ单克隆，该单克隆具有类风湿因子的活性。同时冷球蛋白也具有IgG的多克隆成分。免疫荧光中IgM和轻链κ的强阳性与循环中明显增高IgMκ单克隆一致。
该患者患有慢性乙型肝炎，病毒正处于低水平复制中，且肾组织免疫染色HBsAg阳性。提示患者的慢性乙型肝炎病毒感染，参与Ⅱ型CG的发病。
问题3：简述该患者治疗原则。
（1）优质低蛋白质饮食，低盐饮食，水肿时要适当限制饮水量。
（2）降低血压，降低尿蛋白：给予缬沙坦80 mg qd和氨氯地平5 mg qd联合降压、降低尿蛋白。
（3）抗乙型肝炎病毒复制治疗：恩替卡韦0.5 mg qd。
（4）免疫抑制治疗+血浆置换：考虑患者RF滴度极高且肾功能在短期内减退，因此在抗病毒的基础上，给予甲泼尼龙500 mg冲击3天抑制免疫复合物形成，联合血浆置换（3L）隔天一次，共7次。后改为泼尼松维持并逐渐减量。
（5）抗凝治疗：低分子肝素钠5 000 U qd皮下注射，预防血栓形成。
（6）预防感染。
（7）定期复查肝肾功能、电解质、血常规及尿蛋白定量等，复查类风湿因子滴度，复查乙型肝炎病毒复制。
（邹军 蒋更如）